14ème mission: Dr Dominique Rapidel – Dr Christophe Berranger

                                                Mission  du 14 au 28 mars 2009

 

 Dimanche 15/03 : arrivée avec le Dr Le Houelleur et la mission de l’hôpital américain à Phnom Penh. Retrouvailles avec la famille de Mr Duke au « Rega Home ».

 

Lundi 16/03 : Rencontre de CB et DR avec le Pr Tan Sokhak à Calmette pour préciser  les conditions de notre séjour. Nous découvrons avec plaisir le cahier de bloc et les nombreuses locorégionales désormais couramment réalisées à Calmette hors la présence des missions. Un des anesthésistes a d’ailleurs réalisé ce matin-là un bloc sciatique-fémoral pour un lambeau de jambe.

Remise de matériel d’anesthésie et réanimation au Pr Tan Sokhak. Il est convenu avec elle que nous nous concentrerons sur l’hôpital Kossamak (K) et Khméro-Soviétique (K-S). Les cours des modules 7 et 8 auront lieu l’après midi à Calmette alors que les stagiaires seront encadrés en 2 groupes le matin par CB et DR à K et au K-S.

Cours sur les blocs de la face l’AM.

Mme Tan Sokhak « déplore » l’absentéisme au cours théoriques et « exige » que les étudiants soient présents au cours. Sur 15 inscrits nous aurons en moyenne entre 2 et 4 absents, ce qui n’est, somme toute, pas si mal.

 

Mardi 17/03 : CB va à K où nous retrouvons le Dr So Saphy. Nous encadrons la réalisation d’un bloc sciatique par voie latérale et fémorale par les stagiaires. Activité du bloc faible ce matin là. Nous constatons également que Céline, interne en réanimation a fait un travail remarquable d’organisation de la « réa » de K, avec tenue de dossier patient, une unité de patients « lourds », une unité de patients type « surveillance continue ». Le respirateur à turbine que nous avions remis en route l’an dernier est « spontanément » utilisé par l’équipe. Le service est « propre » avec une unité de fabrication de solution hydro alcoolique, temporairement arrêtée, faute de trouver du glycérol (problème en instance d’être réglé). Il reste, bien évidemment, dans le domaine de la réanimation encore beaucoup de chemin à faire…

DR va au K-S, mais en raison de l’opération « smile », les stagiaires vont au National Pédiatrique, où DR est impressionnée par l’organisation du bloc (pas d’attente, les enfants endormis rapidement, etc…)

Cours sur l’analgésie intra articulaire et par infiltration l’après midi.

 

Mercredi 18/03 : Pose d’une péridurale à la Bupi pour une hystérectomie. Réussite de la technique, mais mauvaise organisation qui conduit à convertir en AG, car le chirurgien n’attend pas l’installation de la péri! Discussion avec les stagiaires autour des délais d’installation et de l’anticipation des anesthésistes, conditions indispensables à l’acceptation de la technique par les chirurgiens et dans le même temps de l’indication (pourquoi ne pas faire une rachi !!). Puis faute d’autre indication opératoire, un patient est vu en consultation pour bénéficier le lendemain d’une ostéosynthèse mandibulaire sous AG avec analgésie par bloc mandibulaire. Puis retour à K où DR à fait pratiquer plusieurs blocs aux stagiaires et CB montre à Mme So Saphy la pose d’un KT sous clavier pour un patient de réa. Demain, il est convenu que ce soit elle qui posera le KT.

Cours sur les adjuvants aux anesthésiques locaux.

 

Jeudi 19/3 : DR va avec les stagiaires au KS pour faire un bloc mandibulaire bilatéral+ AG pour ostéotomie puis au National Pédiatrique où elle encadre plusieurs blocs (cf. rapport DR). CB va au staff de Calmette puis participe à la visite de Calmette avec l’équipe de l’hôpital américain.

Dernier cours du module 8 sur les complications des ALR (CB) et des ALR en ophtalmologie (DR).

Stagiaires prévenus du contrôle des connaissances pour le mardi suivant. Globalement bonne participation aux cours théoriques, très interactifs avec beaucoup de questions posées.

 

Vendredi 20/3 : CB va au KS pour une péridurale pour ovariectomie (kyste), bonne réalisation technique mais les règles de sécurité sont rappelées car spontanément le scope et l’oxygène étaient « oubliés ». Ensuite CB va à K car plus de programme au KS, participe à la visite clinique de la réa avec Céline et montre comment fonctionne l’appareil à ECG qu’il a ramené pour le service de réa (l’ancien ne fonctionnait plus).

DR va à K puis au National Pédiatrique (cf. rapport DR).

 

Lundi 23/03 : CB va à K, encadre 1 APD pour une ostéosynthèse de jambe et fémur (fracture étagée), 1 APD pour fracture de fémur (échec partiel dû a une probable mauvaise position du KT) et un bloc fémoral pour le parage d’une plaie de genou.

DR au KS encadre 1 APD

 

Mardi 24/03 : CB à K, encadre un bloc interscalénique pour une ostéosynthèse de clavicule (succès), un bloc fémoral pour une reprise de sepsis d’une fracture ouverte étagée du genou et de la jambe avec mise en place d’un fixateur. Nous avions contre-indiqué la rachi ou péri du fait du sepsis et n’avons pas voulu réaliser le bloc sciatique du fait de l’infiltration œdémateuse de la face post du membre inf. En revanche le bloc fémoral nous est apparu possible compte-tenu de la localisation de la chirurgie avec un complément en VS par ketamine diazepam.

Nous avons eu une difficulté avec la réalisation d’une APD pour une fracture per trochantérienne sous APD (marca 0,5+adré+fenta). Nous n’avons pas pu monter de KT ni en L2-L3 ni en L3-L4. Nous avons donc décidé d’injecter la péridurale dans l’aiguille selon les procédures de sécurité habituelle (temps opératoire annoncé par le chirurgien américain qui encadrait l’intervention 1h30).

Malheureusement au bout de 3h00 la réduction chirurgicale de la fracture n’était toujours pas obtenue et le patient avait saigné 2500 ml dans le bocal + le champ et le sol!! TA maintenue par remplissage et un peu d’éphédrine à la demande. Décision d’achat de sang par la famille (délai d’acheminement environ 2h!). Complément d’anesthésie (en décubitus latéral) par diazepam ketamine en VS. Nous prenons alors la décision de sommer le chirurgien de terminer (comme il peut!) son intervention dans les 20 min, sous peine de perdre le patient d’un choc hémorragique. Nous avons la chance d’être entendu immédiatement, il a mis 3 vis dans le grand trochanter et a fermé! Hémoglobine à 4g en salle de réveil avant la transfusion. Nous sommes bien évidemment preneur de vos avis sur la conduite anesthésique de cette intervention (fallait-il stopper plus tôt, convertir en AG dès la levée du bloc péridural, etc…).

 

Mercredi 25/03 : CB à KS, encadre 1 APD pour un kyste de l’ovaire puis 1 bloc sciatique par voie latérale et fémorale pour une fracture comminutive du plateau tibial, succès avec un complément par 5 mg de diazepam et 20 mg de ketamine. Également une rachi faite par l’IADE pour une hystérectomie. Le problème majeur au KS est la difficulté d’obtenir le monitorage ECG du fait de la rareté des électrodes de scope!! C’est un combat quotidien! DR à K (cf. rapport).

 

Jeudi 26/03 : CB à Calmette pour présenter un topo sur la prévention de la maladie thrombo-embolique en milieu chirurgical. Puis encadre un bloc fémoral + obturateur pour une greffe de peau à la face latérale interne de la jambe homolatérale (fracture ouverte avec fixateur externe). Malheureusement, nous découvrons, après, que le chirurgien modifie les broches de son fixateur externe, ce que l’anesthésiste n’avait pas évalué, donc nécessité de convertir en AG..

Nous sommes ensuite invités par les stagiaires dans un restaurant sur les bords du Mékong pour fêter la fin de notre mission et donner « officiellement » les résultats du contrôle des connaissances. Tous les stagiaires ont obtenu une note entre 10 et 15/20 (contrôle par QCM et 2 questions à réponse courte). Deux notes à 9/20 et 9,5 sur 20 ont été « remontées » à 10/20 compte-tenu du niveau pratique des candidats et des difficultés de compréhension de certaines questions.

 

Vendredi 27/03 : Peu de programme opératoire ce matin dans les différents hôpitaux du fait d’un colloque chirurgical à Kossamak. CB encadre une APD pour hystérectomie VB au KS et nous récusons une chirurgie d’exérèse de tumeur du poignet (à priori bilatérale (!??) qui n’était pas à jeun! Ensuite CB va à Calmette mais 1 seul bloc tourne pour une chirurgie abdominale. DR va au National Pédiatrique mais peu de programme là-bas également.

 

Conclusion : Nous avons pu constater un réel progrès et investissement des anesthésistes dans la réalisation des ALR. Les points importants à surveiller restent les conditions de sécurité et de monitorage de ces actes (notamment le scope et SpO2 insuffisamment réalisés surtout au Khméro-Soviétique faute de matériel de base, électrodes de scope…). Le second souci est l’organisation générale de l’affectation des stagiaires qui, faute de programme établi à l’avance (à part à Kossamak), sont incapables de nous dire la veille où il sera le plus pertinent d’aller le lendemain. Nous avons, sur cette mission, délibérément décidé de « délaisser » Calmette au profit des 3 autres hôpitaux, car le Pr Tan Sokhak, étant désormais autonome, nous semblait à même de débuter l’encadrement de ses collègues. Diplomatiquement, nous avons participé à ses staffs, en répondant, au pied levé, à sa demande de topo.

 

 

C. Berranger

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