Mission septembre 2013

Mission au Laos septembre 2013

Véronique VAN STRAATEN & Jérôme MORICEAU

Impressions générales :

L’accueil de nos étudiants a été très chaleureux, ils ont très souvent organisé le déjeuner au bloc opératoire pour nous faire découvrir les spécialités laos (salade de papaye, sandwich de poils, bambou, poisson, crabe…). Visite de bouddha park après un restaurant lao, visite du marché…

Le problème principal est le fonctionnement de la SSPI à Mittaphab. Les patients ne bénéficient pas de la surveillance nécessaire en post opératoire ou lors de la réalisation des blocs. Il n’existe que 2 postes de surveillance dont l’un n’est équipé que d’un oxymètre de pouls. Le scope n’est jamais utilisé. Cela ne semble pas être le même problème à Mahosot qui dispose d’une grande salle de réveil avec environ 12 postes équipés.

Les 2 échographes sont à Mittaphab ce qui limite les possibilités de pratiquer au quotidien l’ALR pour les médecins de Mahosot. Cependant, il existe un échographe en réanimation avec une sonde linéaire basse fréquence qui pourrait ponctuellement être emprunté.

Pour perfectionner leurs connaissances, Phothivanh a proposé aux médecins de Mahosot de venir le jeudi à Mittaphab. A suivre…

La maitrise du français est un peu plus difficile pour les médecins de Mahosot, ce qui impose de ralentir le rythme pendant les cours. Peut être faut il leur proposer un support écrit avant le cours pour améliorer la compréhension et permettre la discussion.

Pour la pédiatrie, le recrutement est très insuffisant pour une approche correcte des techniques en 15 jours (caudale, BII, Bloc pénien, paraombilical…). L’hôpital Mittaphab a une activité essentiellement traumatologique qui concerne surtout l’enfant de plus de 20kg. A Mahosot, le programme ne comporte que 1 ou 2 enfants par jour et tous ne relèvent pas d’une ALR (fente labiale…). Nous avons visité l’hôpital de pédiatrie en face de Mittaphab qui semble bien équipe mais il y a très peu de patients (un par jour en moyenne). De plus, cela semble inaccessible aux médecins de Mittaphab.

Phothivanh maitrise parfaitement les techniques, échographie, neurostimulation et les indications de l’ALR. Il est le seul capable d’analyser le bénéfice risque des techniques d’ALR. Il maitrise les doses toxiques. Il est parfaitement capable d’enseigner aux médecins et aux étudiants l’ALR en lao. Ceci évitera la barrière de la langue qui complique souvent l’apprentissage notamment pour les cours théoriques.

Blocs réalisés :

Phothivanh Manikéo Vanhpheng Phouvang Sisongkham
BIS 3 3 1
BSC 1
BIC 1 2 1 1
BAX 3 4 1
BIF 2
Fémoral 1 7 6 4 6
Sciatique 1 2 1 1
Autres 1 ulnaire au coude

1 APD (césar)

1 TAP sous costal

1 BII

1 obturateur

1 TAP sous costal

1 caudale 1 TAP sous costal 1 APD

Manikéo : Bonne maitrise quelques ponctions veineuses et injections intraneurales. Toujours très volontaire et a compris le concept de la dose toxique.

Vanhpheng : Difficultés de coordination sonde, aiguille et cible. Techniques en cours d’acquisition. Grande envie d’apprendre, demandeuse de conseils.

Phouvang : Fin d’activité à Mahosot pour être chef de service de l’hôpital mère enfant.

A besoin de pratiquer les gestes d’ALR.

Sisongkham : A également besoin de poursuivre son apprentissage.

Cours théoriques réalisés :

Blocs centraux en pédiatrie (Rachi péridurale, caudale)

Généralités en ALR, hygiène et sécurité

Les blocs du membre supérieur BIS BSC BIC BAX, blocs distaux

Cours sur l’APD analgésique en maternité + APD analgésique de l’enfant.

TAP block

Les blocs périphériques pédiatriques

Evaluation des connaissances, rappels de sonoanatomie, doses toxiques…

Le jeudi 26, visioconférence sur la douleur en SSPI par V Compère à Rouen. Un support papier était disponible et a permis à tous de suivre plus facilement. Il s’en est suivi une discussion très constructive sur la place des AINS, la pharmacologie du tramadol, la kétamine analgésique et la titration morphine.

Nous avons rencontré le directeur de l’hôpital chirurgien orthopédiste et le chef de service d’obstétrique qui est demandeur de péridurale analgésique pour certaines situations obstétricales.

A développer :

Poursuite de l’apprentissage des différents blocs pour les médecins de Mahosot avec le maniement de l’échographe.

A Mittaphab, il existe une forte demande de développer la péridurale analgésique obstétricale. Cela pose quelques questions : matériel de péridural, seringue éléctrique ? quelle surveillance et par qui ? Maniement de la marcaïne (concentration, dose, en fonction du travail, parité…) communication avec l’équipe obstétricale, problème des réinjections. Formation des médécins anesthésistes, des IADES ? Des sages femmes ?

Il faut peut être consacrer une mission de 15 jours pour assister la mise en place et l’acquisition de la technique.

Accompagner et organiser la formation des autres médecins du Laos, résidents…

L’hygiène reste très insuffisante, en particulier pour l’hygiène des mains avec l’utilisation de solutions hydro-alcooliques qui semblent disponibles au Laos (affiche dans les hôpitaux et flacons vus à l’hôpital pour enfants).

Mission février 2013

Compte-rendu mission AFRASE Cambodge février 2013
Dr Elisabeth Gaertner et Dr Pierre Dao du 18 février au 1er mars 2013

Le programme :

–          9 matinées sont consacrées à la pratique de l’ALR échoguidée au bloc opératoire et 7 après-midi aux cours théoriques et à des ateliers sur mannequins à la faculté de médecine ainsi qu’à l’évaluation par QCM de fin d’enseignement. Le dernier après-midi est consacré à une révision des points difficiles.

–          Pratique des blocs nerveux périphériques échoguidés au bloc opératoire. Présence dans 3 hôpitaux : Kossamak, Khméro-soviétique et Calmette. Les objectifs de ce stage pratique : connaître les réglages de l’appareil échographique et les bases physiques des ultrasons s’y rapportant. Connaître les repères anatomiques, la sonoanatomie ainsi que les directions d’aiguilles. Maîtriser la prise en charge d’un patient devant être opéré d’une chirurgie des membres ou d’une chirurgie sous ombilicale : choix du bloc, hygiène et désinfection de la peau puis de l’appareil, indication et contre indication des différents blocs, réalisation de la ponction et injections des anesthésiques locaux. Rappel des critères de sécurité et d’hygiène en ALR échoguidée.

–          Le 18.02.2013 Accueil des Dr Gaertner et Dao par le Professeur Tan Sokhak en salle de réveil de l’Hôpital Calmette. L’essentiel de la matinée est consacrée à la revue des dossiers d’anesthésie de la semaine par le Pr Tan Sokhak en présence de toute l’équipe d’anesthésie. La matinée s’achève par une présentation de 11 étudiants   répartis en deux groupes qui vont alterner entre l’hôpital Calmette, l’hôpital Khméro-soviétique  et l’hôpital Kossamak.

–          Les après-midis sont occupés par l’enseignement théorique à la Faculté de Médecine. Les cours sont réalisés avec un support Power Point. Devant le refus des enseignants cambodgiens qui ne se sentent pas encore prêts à enseigner l’ALR échoguidée, les cours sont donnés par les Dr Gaertner et Dao. Chaque cours est suivi d’une heure et demie d’atelier pratique d’application. Les étudiants sont enthousiastes et se prêtent volontiers à cet exercice.

  • 19.02.2013 Le premier cours concerne l’enseignement des « bases physiques de l’échographie » et des « aspects échographiques des différents tissus », « les techniques de localisation de l’aiguille en échographie » et sur « l’hygiène en anesthésie locorégionale écho guidée ».
  • 20.02.2013 Anatomie et sonoanatomie du membre supérieur et bloc interscalénique
  • 21.02.2013 Blocs supra et infra claviculaires, bloc axillaire
  • 22.02.2013 Anatomie et sonoanatomie du membre inférieur et bloc fémoral
  • 26.02.2013 Blocs sciatiques, Blocs distaux membre supérieur et inférieur
  • 27.02.2013 Spécificités pédiatriques des blocs nerveux échoguidés et blocs du tronc
  • 28.02.2013 Évaluations des étudiants : ils passent leur examen théorique sous forme de QCM à partir d’un fichier power point projeté. Cette évaluation permet de confirmer la bonne compréhension de l’ensemble de l’enseignement sauf trois étudiants qui non seulement ont des difficultés de compréhension de la langue française mais aussi de l’ensemble des bases nécessaires à la connaissance des techniques d’ALR, échoguidées ou non.
  • 29.02.2013 Nous consacrons le dernier jour à réexpliquer les notions fondamentales de la biophysique appliquée à l’échographie et toutes les notions de sécurité en ALR échoguidée (ou non, y compris la prévention et traitement des intoxications aux anesthésiques locaux). Ce sont les Dr Cheang Khor et Hem Borin qui donnent les cours avec un support de cours d’enseignement de l’AFRASE de l’année passée. L’initiative est très bien accueillie par les étudiants et permet de corriger certains points non compris. Très bonne interactivité. Les Dr Cheang Khor et Hem Borin parlent cambodgien avec les étudiants et donnent toutes les explications nécessaires en réponse aux nombreuses questions des étudiants.

–          Programme des matinées au bloc opératoire. Le programme opératoire de l’hôpital Calmette est très restreint, nous avons été plus présents à l’hôpital Kossamak où les urgences traumatologiques sont nombreuses.

  • On remarque que certains étudiants ont le geste précipité et nous leur rappelons les règles de sécurité en échographie.
  • Les étudiants réalisent les blocs nerveux échoguidés sous la responsabilité des :
    • Dr Sam Samana et Hem Borin à Calmette
    • Dr Ay Sovuth à Kossamak
    • Dr Cheang Khor à l’hôpital Khmérosoviétique
  • Nous participons activement à la prise en charge de cet enseignement pratique, en prenant en charge de façon personnalisée les étudiants séparés en deux groupes. Les internes pratiquent l’ALR échoguidée sous la supervision de leurs enseignants cambodgiens. Pendant les moments d’attente entre les interventions, les internes s’exercent au maniement de l’échographe.
  • Au total ont été réalisés par les étudiants, en préopératoire essentiellement pour chirurgie traumatologique : 13 blocs fémoraux, 4 biblocs fémoro/sciatiques, 6 blocs poplités, 2 blocs axillaires, 4 blocs interscaléniques, 5 blocs supraclaviculaires, et 2 TAP blocks pour analgésie de chirurgie herniaire. Une anesthésie péridurale a été posée par le Pr Tan Sokhak pour l’analgésie d’une chirurgie thoracique.
  • Cela a permis à chaque étudiant de réaliser plusieurs blocs chacun, de la préparation du matériel, la désinfection du matériel, à la surveillance post-ponction et peropératoire. Ils ont appris aussi les avantages et risques de ces techniques, ainsi que l’évaluation des blocs pour y associer ou non une sédation.

Nous retrouvons un intérêt très prononcé des équipes chirurgicales pour l’efficacité de l’anesthésie surtout à l’hôpital Kossamak. La réalisation des blocs en préopératoire a permis d’assurer l’anesthésie sans sédation complémentaire de plusieurs patients traités pour fractures.

Nous faisons un rapide bilan de la mission au Cambodge et les conclusions sont identiques à celles des missions précédentes : les étudiants sont très intéressés par l’enseignement, leur assiduité aux cours l’atteste ainsi que les bons résultats aux examens. Ils ont de très bonnes bases d’ALR (enseignées dans le module précédent par le Pr Tan Sokhak. Deux étudiants ont

une note en dessous de la moyenne et dans leur cas, la maitrise imparfaite de la langue française explique pour une large part ces résultats.

Nous sommes particulièrement déçus par le peu d’activité  clinique durant les  matinées. Le programme opératoire est restreint et mal organisé. Malgré nos demandes (mais ils progressent) il est difficile d’anticiper et de poser les blocs bien en amont de la chirurgie (manque de brancards, arrivée tardive du patient, difficulté de compréhension sur les délais d’installation des blocs). Il se dégage les mêmes leaders qui progressent bien dans l’entourage des étudiants au lit du patient, en compagnonnage. Par contre ils n’ont pas voulu faire de cours théoriques, se disant pas prêts (ou gênés de faire cours devant nous ?). Il nous paraîtrait important qu’un échographe soit disponible à KOSSAMAK* car c’est là que sont réalisés le plus grand nombre d’anesthésies locorégionales avec l’hôpital Calmette.

Les étudiants étaient attachants et motivés, connaissant bien leurs cours théoriques au fil des jours et pour la plupart avec une grande application pour les mettre au profit du patient. Toujours de bonne humeur, ils sont très motivés pour passer au plus vite leurs prochains examens de français. Leur participation, ponctualité (sauf un étudiant) étaient exemplaires. Les questions fusaient en permanence, et nos réponses étaient appliquées par la suite.

En réponse aux questions de Mr Frassier :

–          quels sont d’après vous les “critères d’une mission réussie” ?

  • Les étudiants doivent avoir  une bonne connaissance de l’anatomie et sonoanatomie, des réglages de l’échographe, des critères de sécurité de l’ALR
  • Entretien de l’appareil qui est d’ailleurs tout à fait satisfaisant
  • Ils doivent connaître les indications et contre-indications de chaque bloc, savoir évaluer un bloc avant de confier le patient au chirurgien

–          Pour les perspectives, je n’ai pas mentionné dans le rapport la question de la simulation

  • La simulation* permettrait d’avancer plus vite sur la progression en clinique et d’éviter de se servir des patients pour les premiers blocs réalisés ; Il existe différents outils (DVD, videos, fantômes permettant de s’exercer plus que l’échorepérage sur mannequin). Comme chez nous, certains ont du mal à diriger l’aiguille dans les différents plans et l’exercice sur fantômes ou sur animal (cuisse de poulet) est la méthode idéale pour l’apprentissage.
  • On pourrait effectivement mettre en place les premiers après-midis cette simulation

–          Pour ce qui est du programme de la journée de la SCARMU, j’ai transmis au Président de la SFAR vos conclusions et il est ouvert à un mode de fonctionnement différent en fonction de vos attentes

–          Préparation avant :

  • programme envoyé à l’avance (délai ?) aux enseignants / aux étudiants

Il avait effectivement été envoyé à l’avance mais il aurait fallu être plus dirigiste je pense, en mettant les noms des enseignants pour chaque cours.

  • diapos envoyées à l’avance (délai ?) aux enseignants / aux étudiants

Je pense que d’envoyer les diapos ne sert à rien, en effet, ils ont énormément de diaporamas, à la fois donnés par les enseignants de années précédentes** mais aussi récupérés sur Internet. Leurs clés USB sont pleines de topos et de littérature mais sans application cela ne sert pas à grand chose

  • objectifs d’apprentissage du module écrits à l’avance et transmis aux enseignants/étudiants

Je pense que c’est le point le plus important à développer. Ces objectifs devraient effectivement être écrits et envoyés à l’avance, transmis à tous.

déroulement pendant :

2 formateurs cambodgiens impliqués dans 2 cours / 4 pour les séances au bloc opératoire ; DrCheang Khor, Hem Borin pour les cours, Dr Sam Samana et Ay Sovuth

11 étudiants impliqués ; très  motivés, de très bonnes connaissances fondamentales en ALR

3 étudiants comprenaient mal mais on s’est rendu compte au fil des jours qu’il ne s’agissait pas que d’un problème de langue, les bases n’étaient pas acquises

Activités pédagogiques : développées plus haut, les Cas cliniques étaient réels, avec compagnonnage pour apprendre à réaliser les blocs, gestes pratiques par excellence. Les cas cliniques étaient sommairement revus durant les ateliers pratiques

Evaluation : préparée avec/par les cambodgiens ? corrigée avec/par les cambodgiens Théorique et/ou pratique (modalités) Les « enseignants » cambodgiens n’ont hélas, à notre grande surprise, pas participé à l’après-midi d’évaluation. Elle était théorique, la pratique était évaluée sur l’ensemble du stage et les notes de l’évaluation correspondaient avec les difficultés  pratiques pour les mêmes étudiants

– Evaluation / Perspectives

– autonomie estimée des enseignants pour délivrer ces cours / TD de module : ils maîtrisent parfaitement l’encadrement au bloc opératoire et savent très bien expliquer l’ensemble de la réalisation, de la sécurité, des prises en charge des patients. Pour l’enseignement théorique, ils utilisent des supports de français passés chez eux préalablement, sans aucune adaptation.

– Diaporamas remis aux internes / enseignants ? oui aux deux

– Améliorations / Corrections à apporter ? au programme / aux cours ?

Le programme complet était trop important pour deux semaines*** ; certains blocs (paravertébral, péridural etc…) n’ont pas pu être développés car d’un niveau supérieur de difficulté et risque. Les bases et les blocs des membres doivent être maîtrisés au préalable et doivent faire l’objet d’un enseignement ultérieur. L’apport des objectifs préalables et la planification des cours par les cambodgiens avec un programme ciblé par orateur est la première action d’amélioration à apporter.

Comme signalé par le passé, il faudrait que les enseignants cambodgiens planifient avec leurs chirurgiens des opérations réglées en nombre plus important pour optimiser l’enseignement de ces deux semaines (parfois un seul bloc à piquer pour toute une matinée à Calmette !). Au niveau de l’organisation, la réunion de résumé des anesthésies de la semaine passée devrait avoir lieu l’après-midi et non à 8h30 de façon à rejoindre le bloc dès le début du programme avec les étudiants, ou alors un enseignement devrait se dégager de cette réunion s’il est impossible de la déplacer.

– Implication ultérieure du « missionnaire » ? Accueil de stagiaires en France**** ? Visio ? Thèses/recherche/publis ? La venue de ces étudiants, au moins pour 3 d’entre eux, serait tout à fait intéressante et les intervenants de l’AFRASE peuvent être une aide pour l’accueil en France. Les visioconférences permettraient de donner des cours à distance, si le matériel sur place est satisfaisant.

A noter : cette année nous avons eu des vidéo projecteurs qui fonctionnaient (nous avons du changer de salle la deuxième semaine mais cela n’a pris qu’une petite demi-heure). Le technicien a été disponible très rapidement au signalement de la panne.

NB. *La simulation sous écho a été prioritairement utilisée au Laos avec les résultats que nous connaissons

** Des DVD de neurostim et de sonographie ont été remis à nos élèves du DU

***Les blocs paravertebraux  n’ont par principe pas encore été enseignés pour une évaluation bénéfice/risque pas évidemment bénéfique…

****Le renouvellement et complément de formation dépendra du soutien de la Coopération Médicale Française au Cambodge ainsi que l’enseignement par Visio Conférence qui a débuté au Laos cette année.

Mission Mai-Juin 2013

Compte-rendu de Mission AFRASE au LAOS du Lundi 27 Mai au  Vendredi 7 Juin 2013

Dr Nancy Canaud, Université de Montpellier et Dr Gilles Brézac, Université de Nice.

Arrivée à Vientiane le dimanche 26 Mai, après un voyage sans problème. Dès notre arrivée et sous une chaleur moite, nous sommes récupérés par le taxi prévu par Jacques Le Houelleur. Nous nous installons dans la Guesthouse « Sophaphone » qui va nous accueillir pendant tout notre séjour. L’accueil est un vrai bonheur et  l’équipe de la guesthouse fait preuve de beaucoup de gentillesse. Repos et discussion sur le programme des cours de la quinzaine à venir. C’est la première mission où l’on reste 15 jours sur place au Laos et malgré la fatigue, nous sommes impatients de découvrir ce pays. La prise de contact avec le Mékong à deux pas de l’hôtel et le marché de fin d’après-midi sont à eux seuls extrêmement dépaysants.

Lundi 27 Mai : A 7H30 précise, nous faisons connaissance avec Phothivanh SITHISACK
alias « 41 », anesthésiste à l’hôpital Mittaphab, qui est venu nous chercher à la Guesthouse. Il sera notre interlocuteur privilégié pendant tout le séjour et également notre chauffeur, toujours à l’heure !!!!  Son accueil est très chaleureux et très attentionné (radio française pendant le parcours). Le dépaysement est total et la conversation en français va bon train dans sa voiture, au milieu du trafic ralenti de centaines de motos et deux roues  qui égrènent notre chemin jusqu’à notre nouveau lieu de travail.

Arrivée sans encombre à l’Hôpital de l’Amitié (ou Mittaphab) et accueil dans la salle de staff d’anesthésie où nous nous rendrons tous les matins vers 8H00 pour prendre connaissance du programme opératoire de la journée et discuterons des indications d’ALR avec l’équipe d’anesthésie. Nous faisons connaissance avec l’équipe d’anesthésie dont le chef de service le Dr Palamy CHANTHALANGSY. Phothivanh nous annonce qu’il y a 8 anesthésistes inscrits à la formation d’ALR échoguidée en pédiatrie, dont 4 anesthésistes de Mittaphab, 3 anesthésistes de l’hôpital de Mahosot et un anesthésiste de l’hôpital 123.

Ce matin seuls Phothivanh SITHISACK, Manikéo MANIKEO et Vienhsavahn SOLANGKOUNE sont disponibles ainsi que Vanhpheng Norasingh de Mahosot. Le chef de service de Mittaphab sera occupé. Il y a conjointement à cette semaine à l’Hôpital Mahosot une mission de chirurgie cardiaque, venant du Luxembourg et de ce fait les 2 autres anesthésistes de l’hôpital Mahosot inscrits à notre formation d’ALR en pédiatrie ne peuvent y participer cette première semaine (Traychit CHANTHASIRI et Phouvang THONNARETH)

Nous sommes tout de suite frappés par le nombre de patients et d’urgences traumatologiques qui doivent être opérés par jour (vingt à trente). Beaucoup d’activités chirurgicales en traumatologie, mais aussi neurochirurgie et gynécologie. L’hôpital Mittaphab semble être le centre d’accueil de la traumatologie de Vientiane et les accidents de la route semblent être légion. L’équipe d’anesthésie doit assurer trois ou quatre sites au sein de Mittaphab. Ces salles d’opération sont situées à des étages différents. Pour notre part nous serons essentiellement dans le bloc d’orthopédie. Pas de pédiatrie prévue pour ce lundi.

La première journée démarre rapidement avec les premiers blocs axillaires et blocs du membre inférieur (Bloc fémoral et sciatique).

Sous écho guidage, on note la très bonne maîtrise des 3 techniques pour Phothivanh et Viensavahn qui nous semblent d’emblée complètement autonomes, rapides et efficaces (bon alignement de l’aiguille, repérages et connaissance des repères anatomiques, gestes précis et rapides). Pour eux deux, ces trois blocs sont complètement maîtrisés.

Manikéo se lance franchement dans un bloc axillaire, là aussi en écoutant nos conseils avec grande attention. La gestuelle est un peu plus hésitante les 2 premiers jours, mais très rapidement Manikéo va retrouver la dextérité rapportée il y a un an par les missionnaires antérieurs.

Les blocs sont effectués dans la « salle de réveil du bloc d’orthopédie, sous la surveillance          d’un simple saturométre. Les électrodes pour le scope  semblent avoir un prix dissuasif et ne sont utilisées en anesthésie que pour les patients ayant des pathologies cardiaques connues. Les sets d’ALR sont à part et bien utilisés. Nous en profitons pour rappeler les règles françaises de bonne pratique qui sont recommandées pour effectuer les ALR. La première matinée passe très vite tant les choses nouvelles pour nous deux sont nombreuses.

Déjeuner très sympa et extrêmement apaisant et dépaysant au restaurant PHO avec nos quatre « étudiants » puis retour à l’hôpital Mittaphab pour le premier cours sur les bases physiques de l’échographie et leur implication clinique pour l’ALR.

Mardi 28 Mai :

Départ de l’hôtel vers 7H30 toujours avec Phothivanh qui vient nous chercher avec ponctualité et gentillesse, puis progression dans ce trafic toujours aussi dense du matin parmi les motos et mobylettes avec des conducteurs sans casque, voire à plusieurs passagers (une des explications de la gravité des accidentés ? ) pour arriver à l’hôpital Mittaphab vers 8h15.

Présentations des urgences de la nuit et des chirurgies programmées de la journée.

Puis nous avons RV avec le Directeur médical dans son bureau. Accueil très chaleureux en présence de deux autres chirurgiens et de Phothivanh. Nous avons essayé de faire passer le message sur les conditions difficiles de travail des anesthésistes qui sont motivés, très travailleurs et novateurs en ALR avec le concept d’une salle de réveil bien équipée …

Retour au bloc en milieu de matinée :

Un enfant de 8 ans présente une fracture supra condylienne qui semble dater d’au moins 24 heures avec lésions nerveuses. Il ne sera donc pas pratiqué de bloc anesthésique, mais une AG. Les autres cas d’ALR seront des adultes :

Fracture tête humérale : BIS

Fracture du fémur : bloc fémoral

Fracture tibia : bi bloc :fémoral et sciatique sous glutéal

Après un repas typiquement laotien avec nos confrères sur place dans la salle de repos du bloc d’ortho, nous nous dirigeons vers la salle de cours.

Cours sur la pratique de l’ALR, orientation et préparation du matériel en échographie en pédiatrie.

Mercredi 29 Mai

Nombreux blocs dont un bloc axillaire pour fracture du coude chez un enfant de 10 ans très bien exécuté par Viensavanh sous sédation par kétamine. L’intervention se fera finalement sans AG et sera une réussite. Nous en profitons pour rediscuter avec nos stagiaires de l’anesthésie pédiatrique dans son ensemble, faisons des rappels au fil des discussions car  il nous semble que nos stagiaires ont soif également de tous ces renseignements plus spécifiquement pédiatriques

Bibloc pour une amputation de jambe chez une jeune femme de 25 ans, fracas et fracture complexe de la cheville datant de plusieurs jours (transfert du nord du Laos) ayant présenté une ischémie du pied : ALR faite par Phothivanh très bonne maîtrise de la technique.

Cours sur les accès vasculaires sous écho, avec notamment  la nouvelle technique échoguidée du cathétérisme de la veine sous-clavière in plane par voie sus claviculaire.

Jeudi 30 Mai :

Blocs infra claviculaires, Blocs axillaire, Bloc fémoral, Bi bloc sciatique et saphène à la cuisse au-dessus du genou.

L’après-midi Visio conférence à l’Institut Polytechnique avec le Pr. Vincent Compère et son équipe du CHU de Caen. La communication vidéo est de très très bonne qualité technique et scientifique et nos 4 « élèves » sont très intéressés par cet exposé sur les curares.

Suite à nos questions répétées sur l’hôpital de Mahosot, initialement prévu dans notre parcours de formation avec l’hôpital Mittaphab, une visite y est finalement programmée le lendemain matin.

Vendredi 31 Mai :

Accueil dans la salle de staff par le Pr Ounkham Phanthaly Président de la Société d’Anesthésie Laotienne qui était en déplacement toute la semaine dans le sud du Laos. Discussion avec l’équipe d’anesthésie de Mahosot. Nos trois « élèves » habituels de Mittaphab et Vanpheng sont également venus avec nous. Vanpheng nous fait visiter les différents blocs opératoires, la salle de réveil ouverte 24 heures/24. Nous sommes très admiratifs devant l’agencement et l’organisation géographique de ce nouveau bloc de 4 salles d’opération. Il semble y avoir essentiellement de la chirurgie digestive (dont deux salles équipées pour la coelioscopie), de la chirurgie urologique (adulte et également pédiatrique). Nous visiterons également à un autre étage le bloc de chirurgie cardiaque flambant neuf équipé de deux salles d’opération : le même sentiment d’admiration prédomine avec un matériel d’anesthésie de très haute qualité ainsi que l’équipement en général. Cet hôpital est très moderne et son équipement anesthésique et architectural contraste fortement avec ce que nous avons vu à l’hôpital Mittaphab, pourtant dans la même ville.

Traychitt CHANTHASIRY, chef du Département d’AR de Mahosot qui a en charge la chirurgie cardiaque part l’après-midi  même pour 3 mois au Japon pour se former en chirurgie cardiaque pédiatrique. Nous parlons longuement de l’anesthésie en général et ne pouvons que regretter son absence obligée la deuxième semaine de notre mission.

L’activité chirurgicale étant peu importante ce matin-là, nous en profitons pour répondre aux questions, revoir les techniques , montrer quelques vidéo des différents blocs. Nous reparlons des médicaments anesthésiques en pédiatrie et insistons sur le plateau attitré à l’ALR, l’étiquetage des produits préparés, le monitorage de base et l’importance de préparer des drogues d’urgence !

Nous avons donc passé une semaine complète à l’Hôpital de l’Amitié Mittaphab avec 4 stagiaires en permanence avec nous et le vendredi à Mahosot.

Week-end plus touristique à Luang –Prabang !

Cependant le monde anesthésique est assez étendu et mène à tous…Nous aurons ainsi la joie d’être logés dans une belle Guest-House de Luang Prabang qui est tenue par …..la seule anesthésiste de Luang Prabang !  Elle nous a été conseillée par ses collègues de Vientiane. Son accueil est extrêmement chaleureux et ses conseils sont avisés, de surcroît avec un Français impeccable. Nous aurons grâce à elle une autre vision incroyable de Vientiane. Évidemment ayant soif de voir les choses, nous ne résisterons pas notamment à la tentation d’aller visiter l’hôpital de Luang-Prabang sous une vraie pluie de mousson, avec notre « guide » de circonstance !

Lundi 3 juin

Durant le Week-end, Phothivanh nous a envoyé un mail pour nous prévenir que le lundi 3 juin se passerait à l’hôpital Mahosot pour notamment  2 Hernies prévues chez des enfants 2 et 7 ans au Bloc viscéral, puis une voie veineuse centrale sous écho au bloc de cardio.

Arrivée donc à Mahosot vers 8H00 et début par le staff du matin. Sur le programme de la semaine nous remarquons qu’il y a beaucoup de chirurgies digestives et urologiques. Le premier enfant prévu semble avoir été annulé. En attendant le deuxième, longue discussion sur modalités de l’anesthésie pédiatrique. Par exemple ce bloc ne possède que deux capnographes avec analyseur de gaz et ce matin ces deux appareils sont occupés pour des coelioscopies chez l’adulte. L’enfant de 2 ans présente une gigantesque hernie inguinoscrotale Une fois endormi, une caudale est réalisée avec brio par Phothivanh : nous en profitons pour la contrôler sous échographie en montrant à nos stagiaires en direct le déplacement de la dure-mère postérieure et le niveau atteint par l’anesthésique local (une illustration avant l’heure du cours de l’après-midi !).Puis nous filons au bloc de chir. cardiaque (patient déjà endormi pour remplacement valve mitrale) où nous montrons à notre équipe anesthésique comment mettre le KT artériel out of plane ou in plane puis le KTC sous-clavier par voie sus claviculaire in plane : pour sa première ponction sous échographie, Viensavahn très volontaire fait preuve d’une grande habileté, que ce soit pour la pose de l’artère ou la veine que nous faisons à « 4 mains » pour l’occasion. On a un peu retardé les chirurgiens mais cela a été bien accepté !!!

L’après-midi : Cours sur l’anesthésie caudale et les blocs du tronc (sans et avec échographie) car ces blocs sont plutôt faciles, très largement utilisés en pédiatrie et assez abordables et tentants pour des anesthésistes débutants en échographie. L’équipe de Mahosot n’a pas d’échographe sur place pour l’instant mais l’équipe semble très motivée.

Mardi 4 Juin :

2ième journée à Mahosot où il est prévu des faire des blocs de paroi et des blocs de face.

Après le staff, on démarre plus tard car pas d’eau.Ce matin, peu d’activité programmée et concernée par l’ALR.  L’enfant devant être opéré de fente labio-palatine ne s’est pas présenté (zut ! un bloc de la face en moins !! ) Puis nous participons à une AG d’un enfant de 2 ans (intérêt du capno….) pour une cure d’hydrocèle et Vanpheng fait avec succès son premier TAP bloc sous échographie (à quatre mains). Nouvelle discussion d’ALR pour un adulte chez qui l’on doit faire un lambeau du MI, mais finalement une rachianesthésie a été préférée. Nous nous rendons en urologie où une volumineuse tumeur du pénis est en cours ; l’abord par laparotomie avec envahissement des parties molles inguinales et hypogastriques nous fait abandonner le projet initial du bloc pudendal…Topos avec vidéos d’ALR au sein du bloc. Nous visitons aussi la salle de réveil du bloc cardiaque où une enfant de 8 ans vient de subir une correction de CIA.

Déjeuner très sympathique avec le directeur et les équipes de Mahosot et de Mittaphab dans un super restaurant !! Merci et un grand bravo pour cet accueil.

L’après-midi, cours sur les blocs de la Face

Comme il semble y avoir peu de programme d’ALR pour les jours restants de la semaine à venir, il est décidé que nous retournions tous demain à l’hôpital Mittaphab.

Mercredi 5 Juin :

Retour à Mittaphab que nous connaissons à présent un peu plus.

Staff du matin où nous insistons sur l’importance de l’anamnèse médicale (surtout en cas de traumatologie) et des indications opératoires exactes pour pouvoir vraiment choisir l’ALR optimale.

5 blocs axillaires, trois blocs du MI ce matin, un bloc infra claviculaire, deux Blocs interscalèniques. Luxation du V doigt : réalisation du bloc du nerf ulnaire et médian à l’avant-bras sous échographie par Phothivanh.

Nous nous déplaçons en ORL pour faire un bloc maxillaire mais finalement le geste chirurgical prévu est différent de celui qui était initialement prévu. Bloc sus-orbitaire est également prévu puis est reporté dans un deuxième temps !

Le programme se terminant tôt à 13h15 nous faisons cours sur les blocs périphériques du tronc, mais d’une durée un peu plus longue que d’habitude.

Manikéo se débrouille maintenant très bien pour les blocs axillaires et interscalèniques, ainsi que pour les blocs cruraux et sciatiques. Viensavahn et Phothivanh sont complètement autonomes.

Jeudi 6 juin :

Blocs Mb sup. et Blocs du MI

Nos confrères travaillent en parallèle dans la salle d’induction, chacun avec son échographe et nous supervisons les blocs.

Fracture de cheville :bloc sciatique sous glutéal et fémoral

Ablation matériel avant-bras :bloc axillaire technique parfaite faite par Manikeo

Fracture humérus :enclouage : bloc interscalénique

Fillette de 5 ans polytraumatisée plaie du scalp suturé, fracture humérus et fémur très déplacés. Devant une anémie très sévère il est décidé de transfuser l’enfant et de différer l’intervention. Voie veineuse difficile. Pour l’analgésie nous faisons et montrons le bloc Iliofascial sans et avec écho. Puis intérêt de l’échographie (recherche de veines, fast-écho et quelques coupes sont montrées)

Nous allons ensuite au bloc de gynéco pour faire un TAP bloc bilatéral sous échographie pour l’analgésie post-opératoire d’une laparotomie sous-ombilicale sur une GEU rompue (anémie aigue 4g d’hb !!) : Manikéo s’en sort très bien.

L’après-midi pas de cours mais révisions générales dans une réserve saisissante de …Buddhas géants à 20 Km de Vientiane avec notre sympathique équipe.

Vendredi 7 juin

Le matin staff puis supervision au bloc opératoire d’un bloc axillaire, bloc Infra claviculaire et deux biblocs de Membre inférieur.

En fin de matinée : Examen

Sont présents 6 candidats, seuls 4 ont participé au stage de façon assidue .

Les QCM portaient sur tous les cours effectués avec des questions et des annotations de photos et films . Nos candidats assidus ont bien répondu et la correction a montré peu de lacunes théoriques.

Vanpheng de l’hôpital Mahosot semble réellement avoir pris conscience de l’importance de l’échographie dans les techniques d’ALR, dans les cathétérismes veineux et artériels, elle affiche une volonté de développer cette technique au sein de Mahosot, d’autant  remarquable qu’elle nous a semblé très accaparée dans son hôpital par une activité obligée de réunions et de management.

Manikéo, Viensavahn et Phothivanh font vraiment preuve d’une expertise en ALR échographique  qui les rend capables d’assumer la formation de leurs jeunes collègues.

Plus généralement

La Mission a été bien structurée et nous avons pu apprécier le compagnonnage si efficace et la transmission du savoir bien organisée

Les cours semblent appréciés par les stagiaires et sont un lieu d’échange riche et fructueux.  L’enseignement a ciblé les blocs du tronc, de la face et les blocs centraux qui sont particulièrement intéressants en pédiatrie.

La mission de 15 jours nous semble bien adaptée. Mais l’effectif des élèves était réduit : peut-on calquer les missions suivantes sur des périodes où les anesthésistes inscrits, notamment de Mahosot, seraient présents ? Des sollicitations multiples des « élèves »  existent : hôpitaux périphériques, autres missions anesthésio-chirurgicales…

Une énorme différence de moyens entre les 2 hôpitaux que nous avons visités existe aussi en anesthésie et interfère évidemment sur les conditions de travail des deux équipes. Cependant on a mesuré et su apprécier le travail accompli par l’AFRASE au sein de cette super équipe de Mittaphab très bien formée. Cette expertise dans cette  technique de pointe qu’est l’ALR échographique est-elle reconnue par leur administration de tutelle ?

L’ALR s’adapte très bien aux conditions de travail et économiques parfois « délicates » : il faut continuer à sensibiliser le corps soignant aux règles de bases d’hygiène, d’asepsie ainsi qu’aux règles de sécurité en faisant en sorte qu’elles soient aussi économes qu’applicables.

Le matériel nécessaire à chaque mission fait défaut à Mittaphab : Aiguilles d’ALR +++,  Catapressan, Poches d’Intralipides, Gels échographiques stériles, Papiers et Savons pour le lavage des mains ou Gels alcooliques, Electrodes ECG disposables ou réutilisables , Anesthésiques locaux lévogyres / Filtres de respirateur / Masques Laryngés / Cuves de Sévorane / Sets de KT centraux/ Capnographes …

A Mahosot l’équipe semble motivée et dynamique pour se lancer dans l’échographie en anesthésie, mais l’absence d’échographe se fait sentir pour une utilisation systématique, mais nous pensons que la présence des 2 échographes à l’hôpital Mittaphab est justifiée par le nombre de malades.

Les connaissances d’anesthésie en pédiatrie semblent assez disparates. Il semble effectivement nécessaire de les homogénéiser par des cours d’anesthésies pédiatriques.

En conclusion, notre séjour fut riche en émotions et nous sommes repartis différents de ce pays si remarquable !

Mission novembre 2012

Mission Cambodge, Laos

21 Novembre au 01 décembre 2012

Pr Vincent Compère, Dr Jacques Le Houelleur, André Joubel biotechnicien

La première partie de la mission était consacrée à la participation à la 17ème journée d’Anesthésie, de Réanimation et de Médecine d’Urgence organisée par la SCARMU (Société Cambodgienne d’Anesthésie, de Réanimation et de Médecine d’Urgence). L’AFRASE, représentée par J Le Houelleur et V Compère, a été officiellement invitée pour 1) faire une présentation de 30 min sur la prise en charge de la douleur postopératoire avec la mise au point d’un protocole affiché dans les salles de réveil de chaque hôpital, 2) proclamer les résultats du DU cambodgien d’échoALR par la voix du président de l’AFRASE. Sur 11 étudiants, 7 ont été reçus l’examen A cette occasion, Jacques a remis à chaque lauréat, au nom de la SFAR un IPAD. Le Pr Tan Sokhak a conclu le congrès en remerciant chaleureusement l’AFRASE pour son implication au long cours au Cambodge et ses résultats. Le séjour cambodgien a aussi été l’occasion de discuter notamment avec la coopération française des modalités de participation de l’AFRASE au module d’échoALR du CESU (qui aura lieu en février 2013). Le vendredi soir suite au congrès, nous avons assisté au dîner de gala de la SCARMU en présence de Claude Martin qui représentait la SFAR. Le samedi a été consacré en grande partie à la visite de l’association Pour un Sourire d’Enfant (une première pour Vincent, une visite régulière pour Jacques très impliqué dans cette association).

Le dimanche, nous avons retrouvé A Joubel et son épouse à Vientiane. La semaine au Laos a été consacrée à la validation du DU extraterritorial d’échoALR issu de l’Université de Rouen. La validation du diplôme était corrélée la réussite à 3 épreuves :

1) pratique, le candidat devait réalisé une échoALR sur un patient en présence du jury (Jacques et Vincent)

2) une épreuve théorique sous forme de 20 vidéoQCM et enfin

3) une épreuve orale de 20 min devant le jury formé du Pr Phanthaly, Jacques et Vincent.

L’ensemble des épreuves s’est déroulé sur la semaine avec un niveau demandé comparable à celui des étudiants français participant au DIU TUSAR (Techniques UltraSoniques en Anesthésie-Réanimation) option échoALR. A l’issue de l’examen, 6 étudiants sur 7 ont validé le DU (annexe 2). Les certificats de réussite (ou de présence à l’enseignement pour le candidat recalé) ont été remis au cours d’une cérémonie officielle qui a eu lieu à la Faculté de Médecine sous la présidence de son Vice Recteur le Pr Vanliem Bouaravong, en présence du Pr Ounkham Phanthaly, titulaire de la chaire d’Anesthésie Réanimation, de Mr Christian Blanchard, directeur de la Coopération médicale française, de Mr Bansa Oupathana, directeur de cabinet et bien sûr des membres de l’AFRASE. A cette occasion, J Le Houelleur a reçu pour l’AFRASE les remerciements officiels laotiens pour l’implication de l’association dans la formation des formateurs en écho ALR. Jacques a remis au nom de la SFAR aux 7 étudiants un IPAD pour les récompenser de leur assiduité et de leur motivation au cours des ces derniers mois. La journée s’est terminée par un repas à l’initiative du Pr Phanthaly. A Joubel a profité de cette semaine pour mettre en place tout le matériel envoyé en septembre (notamment 2 respirateurs). Viengsavanh et Phothivanh en ont profité pour nous présenter les résultats de l’évaluation en cours sur la pratique de l’échoALR à l’Hôpital de l’Amitié. Ces résultats sont plus qu’encourageants. Ils montrent l’impact positif qu’une stratégie de formation des formateurs a sur la qualité des soins. Nous avons projeté de proposer les résultats de cette étude au prochain congrès de la SFAR.

Vincent Compère

Mission mai 2012

Compte-rendu de la Mission AFRASE mai 2012

Quoc Thai Tran et Xavier Paqueron

A Phnom Penh

7 mai

Férié !!

Matin

Néanmoins, STAFF dans la salle de réunion de l’Hôpital Calmette, le matin à 8h30. On définit le programme des cours de la semaine. Tous les étudiants arrivent au compte-goutte.

8 mai

Matin

Hôpital Calmette

5 +2 TAP Bilatéraux (Césariennes)

1 bloc axillaire échoguidé + neurostimulateur en sentinelle

1 bloc fémoral échoguidé+ neurostimulateur en sentinelle

Après-midi

Cours : TAP block classique et échoguidé, suivi d’un entrainement avec l’écho sur les étudiants. 2 heures.

9 mai

Férié !!

Pas d’appel pour urgences…

10 mai

Matin

Hôpital Calmette

2 blocs combinés fémoral+ sciatique dont un avec cathéter fémoral échoguidé, + neurostimulateur en sentinelle.

1 TAP bilatéral

Enseignement pratique de l’échographie pleurale et des accès veineux centraux échoguidés.

Hôpital Kossamak

2 blocs combinés du membre inférieur :

KT poplité + bloc fémoral échoguidés + neurostimulateur en sentinelle

Bloc sciatique à la fesseéchoguidé + KT fémoral échoguidé+ neurostimulateur en sentinelle

Après-midi

Cours après midi : bloc ilio-inguinal et  bloc para-ombilical et reprise du TAP …

11 mai

Matin

Hôpital Calmette

Staff du matin en salle de réveil. XP a été « convié » avec force par le Pr TS . XP se rend à Kossamak après le staff …

Hôpital Kossamak

2 biblocs + entrainement sur un patie nt (très patient !!) aux blocs du tronc.

Après-midi

Examen

Résumé de la semaine au Cambodge :

Importante perte de temps. Peu d’évolutions depuis 4 ans.

A Vientiane

14 mai 2012

Matin, 8 ALR :

Bloc fémoral pour fracture du fémur (+ rachi)

Quadribloc pour ligamentoplastie du genou (fémoral, CLC Obturateur, sciatique infraglutéal)

AMO fémur Bloc fémoral +rachi unilatérale

Bloc axillaire (Fracture supraconylienne de l’humérus chez en enfant de 8 ans, en postopératoire)

BAX (fracture du cubitus)

Bloc fémoral bilatéral analgésique pour fracture du fémur bilatérale (patient arrivé en urgence)

Bibloc sciatique et fémoral (AMO cheville)

Bibloc sciatique et fémoral (AMO Fémur)

Après midi, cours :

Bloc paravertébral  … indigestion générale à la fin !

15 mai 2012

Matin, 8 ALR :

3 BAX (2 adultes et 1 enfant de 8 ans –fracture supracondylienne de l’humérus)

1 bloc combiné fémoral, et sciatique infraglutéal (fracture de jambe)

1 bloc combiné fémoral, CLC,  sciatique infraglutéal pour fracture de jambe et perte de substance (greffe de peau)

Après midi, cours :

Blocs de la paroi : BII BIH, para-ombilical, TAP  … dur car totalement nouveau.

16 mai 2012

Matin :

3 BAX ( 13, 14 et 21 ans)

3 blocs fémoraux (fractures du fémur)

1 bloc interscalénique + Bloc plexus cervical superficiel ( fracture quart externe clavicule)

1 bibloc sciatique et fémoral (fracute de la rotule)

Après-midi :

Révision, bloc para-vertébral thoracique, blocs de la paroi : BII BIH, para-ombilical, TAP.

17 mai 2012

Matin :

1 BIC (fracture supra-condylienne de l’humérus)

5 bibloc pour des fractures de la jambe ou de la cheville

1 bloc fémoral + rachi pour fracture du fémur

1 bloc axillairepour une AMO

Après-midi :

Examen

18 mai 2012

Matin :

5 BAX

1 BIS

2 blocs de complénents au coude

Après midi :

Repas et visite du Budha parc …

Résumé de la semaine au Laos :

Impressions très positives : dynamisme, convivialité (esprit carabin parfois !), soif d’apprendre, évolution étonnante en un an tant au plan organisationnel que dans ce qui concerne l’investissement en matériel médical.

Toujours autant d’orthopédie que l’année dernière, il n’y a qu’à voir le nombre d’ALR réalisés chaque jour.

Organisation carré, les indications anesthésiques étant définies chaque matin à la fin du staff par Pothivanh.

Anticipation dans la préparation du matériel pour les blocs.

Evolution impressionnante par rapport à l’année dernière, avec l’existence maintenant d’une « vraie » salle de réveil équipée avec un vrai scope, de l’oxygène et des IDE en poste.

Evolution impressionnante par rapport à l’année dernière en ce qui concerne le matériel : Disponibilité de bupivacaïne et de xylocaïne commandée localement, et de plateaux à usage unique stériles contenant une pince avec un badigeon, des compresses stériles et un champ stérile troué suffisamment grand pour réaliser une rachi dans des conditions d’asepsie « normales » ! Commandés localement également. Gros progrès donc dans l’asepsie et les préoccupations pour l’asepsie.

On a eu a faire face à des « disputes » entre Pothivanh et les étudiants, ces derniers ne comprennent pas (ne veulent pas comprendre) que l’échographe reste enfermé lorsque Pothivanh est absent. Très forte demande et motivation pour l’échographie, peut-être même trop pour certain(e) car au dépend des principes de sécurités.

Pothivanh est maintenant totalement autonome en ALR (neurostimulation et échoguidage), et capable d’enseigner en pratique. De plus il est prudent et a compris les enjeux (en terme de sécurité du patient). Les autres demeurent en arrière, même s’ils sont en passe de maitriser les techniques d’ici peu pour certains. Il faudrait donc envisager une poursuite du compagnonnage avec Pothivanh en « maitre » pour parfaire la formation en augmentant le nombre d’ALR qu’ils auront réalisés en pratique … car c’est surtout de manque d’entrainement que la majorité des étudiant pâtit aujourd’hui. Il ne leur manque que la pratique, ils connaissent la théorie.

Donc, pour conclure, la semaine au Laos fût une fois encore extrêmement dynamique, chargée médicalement et agréable, tant au plan travail que relationnel, avec l’observation de très nets progrès  par comparaison à l’an dernier. On a envie de continuer d’aider à se développer ce mouvement …

Mission Mai-Juin 2012

Mission de mai-juin 2012

Pr. Claude Ecoffey, Drs Jérôme Moriceau, Adelghani Ades et Jacques Le Houelleur

Au Cambodge cette mission était dévolue au contrôle des pratiques et des connaissances dans le cadre de la certification des médecins anesthésistes réanimateurs cambodgiens inscrits au Diplôme Universitaire des Techniques Ultrasoniques appliquées à l’Anesthésie loco régionale.

1er / 2e jour – 26 Mai 2012 Départ de Paris

Prise de contact entre les membres de l’équipe : Dr Jacques Le Houelleur, Pr Claude Ecoffey, André Joubel (biotechnicien), Dr Abdelghani Ades, Dr Jérôme Moriceau.

Nous arrivons à Phnom Penh le 27 accueillis par le Dr Hem Borin, coordinateur pour le DU, et nous nous installons à l’hôtel Pho Paris.

3e jour – 28 mai lundi

Réunion à l’Hôpital Calmette avec nos élèves et le Pr Tan Sokhak pour la mise au point des modalités des contrôles des connaissances. Deux groupes vont débuter les évaluations pratiques du DU. Le Pr Ecoffey et le Dr Le Houelleur à l’hôpital Calmette et les Dr Ades et Moriceau à l’hôpital Kosamak.

Sont réalisés un bloc fémoral pour une fracture de la diaphyse, bonne maitrise ; un bloc supraclaviculaire pour une luxation de coude, maitrise aléatoire du geste ; un bloc axillaire pour une AMO de poignet ; un bloc sciatique pour une AMO de cheville.

Nous avons observé une grande disparité entre les différents candidats, certains ayant des connaissances limitées de la sono anatomie. Nous avons refait un point sur la nécessité d’une meilleure asepsie pour le geste d’écho ALR.

L’après-midi, nous avons rencontré le Dr Thomas Fassier de la Coopération française à l’Université pour discuter de l’avenir du DU et de notre future implication, avec le soutien de la Coopération, à l’enseignement universitaire du Certificat  d’Anesthésie Réanimation.

Repas dans un restaurant local le soir sur les bords du Tonlé Sap.

4e jour : 29 mai

Poursuite des évaluations pratiques de 2 étudiants avec un TAP block (injection intramusculaire) et un bibloc fémoral et sciatique bien réalisé.

L’après-midi, cours ALR pédiatrique par le Pr C. Ecoffey à l’ensemble des étudiants.

Le soir, nous avons été invités le Dr Pathy Ngth médecin anesthésiste de Calmette , qui vient de passer 2 années de FFI à l’Hôpital Beaujeon à Clichy. Repas très amical.

5e jour : 30 mai

Poursuite des évaluations pratiques des techniques d’écho ALR dans les différents hôpitaux.

A midi remise officielle à l’Hôpital Calmette d’un échographe au cours d’une sympathique cérémonie de remerciements présidée par son Directeur le Dr Chheang Ra.

Repas convivial avec les étudiants et le Pr Tan Sokhak, offert par la Direction.

L’après-midi, évaluation écrite des connaissances à l’Université et corrections des quiz avec les étudiants.

Découverte de la ville et du palais royal.

6e jour : 31 mai

Le matin, organisation des évaluations orales à l’Université par le jury : sous la présidence du Pr Claude Ecoffey assisté du Pr Tan Sokhak et des Dr Le Houelleur, Ades et Moriceau.

Remise des notes des épreuves écrites et orales au Secrétariat de la Faculté avec les propositions du jury pour les certifications qui devront être validées par le Recteur de l’Université.

A l’Hôpital Kossamak  réalisation d’un bloc infraclaviculaire pour fracture de l’olécrane par Ay Sovuth.

L’après-midi, visite du musée du S21, musée du génocide.

7e jour 1er juin : jour férié au Cambodge

Départ des Dr Ades et Moriceau pour Angkor et visite des temples pendant 2 jours.

8 e jour  et 9 e jour : 2 et 3 juin

Départs du Pr Claude Ecoffey pour la France.

André Joubel, qui a poursuivi la formation de techniciens biomédicaux dans les ateliers de maintenance ouverts par l’ARASE à l’Hôpital Khmèro Soviétique, en partenariat avec l’Association Marguerite Marie à l’Hôpital Calmette et Jacques le Houelleur s’envolent pour le Laos retrouver leurs collègues de retour d’Angkor.

10e jour : Lundi 4 juin

Au Laos tous les matins à 8 heures le Dr Phothyvanh assure la liaison entre la guesthouse et l’Hôpital Mittaphab ainsi que l’organisation des programmes opératoires qui auront chaque jour lieu au Service d’Orthopédie de cet Hôpital, ainsi que les enseignements théoriques.

La journée commence par le staff de programmation quotidien.

Réalisation de nombreux blocs par les étudiants :

Bloc fémoral analgésique et rachi pour ostéotomie

Bloc fémoral et rachi pour fracture du fémur et bax fracture coude

TAP bloc pour hysterectomie voie basse

BAX pour amo avant-bras

BAX pour amo poignet

Fémoral et obturateur et rachi pour ostéotomie, échec de sciatique (mauvaise échogénicité).

Repas

Après midi :

2 ateliers d’écho repérage membre supérieur et membre inférieur sur des mannequins.

En fin d’après midi, rencontre avec le directeur de l’hôpital.

11e jour : Mardi 5 juin

BF fracture du fémur enfant de 8 ans

BAX fracture supracondylienne enfant de 8 ans

BAX pour fracture des 2 os de l’avant bras

BAX pour fracture supracondylienne enfant de 5 ans

BIS pour fracture du col de l’humérus 35 ans

Après-midi

Cours de pédiatrie Echo ALR.

12e jour : Mercredi 6 juin

BIF fracture du col

BIS + BAX pour AMO humérus et avant bras

Transfert de compétence pour que ce soit Dr Phontivang qui dirige ses collègues

Bibloc sciatique fémoral pour une fracture BIM, 26ans.

Bibloc sciatique et fémoral

Bibloc fémoral et sciatique à la fesse pour AMO vis plaque tibia.

Bloc femoral pour aubanage de rotule chez un homme de 40 ans

Bloc axillaire fracture des os de l’avant-bras chez une femme

Après-midi

Rappels de cours sur l’EchoALR du membre inférieur.

13e jour : Jeudi 7 juin

AMO humérus BIS + BAX

Fracture bimaleolaire bibloc femoro sciatique avec variation anatomique au niveau fémoral

BIS chez un enfant de 7 ans pour une fracture du col de l’humérus

BIS +BAX fracture de l’humérus, phontivang coach ses collègues de l’hôpital mahosot

Bloc fémoral analgésique et rachianesthésie pour un transfert tendineux.

Bloc fémoral pour AMO rotule

Après midi séance d’évaluation des connaissances par QCM pédiatrie et questions

Générales

Notes de l’évaluation :

Phothivanh Sithisack 18

Traychit Chanthasiri 15

Vangyer Nengmongvang 15

Viengsavanh Solangkoune 19

Manikéo Manikéo 17

Sithavong Bounpasong 10

Palamy Chanthalangsi 13

Dîner organisé par la Société d’Anesthésie Réanmation Laotienne.

14e jour : Vendredi 8 juin

Bloc fémoral pour enclouage fémur.

Tri bloc fémoral, obturateur, sciatique subgluteal pour fracture du plateau tibial.

Bloc fémoral à visée antalgique et rachi anesthèsie pour ablation de materiel du fémur

Bloc fémoral  et rachi anesthésie pour fracture sur plaque de fémur

Bibloc fémoral et sciatique pour fracture bi malléolaire.

Déjeuner sur les bords du Mékong

Départ en fin d’après midi pour l’aéroport et retour en France.

Notre impression au Laos :

Les connaissances sont globalement satisfaisantes avec une bonne maitrise technique, de bonnes notions de sonoanatomie, des indications, et une très bonne organisation. Après un petit rappel sur l’hygiène et malgré leurs faibles moyens, ils ont tous rapidement appliqué nos conseils. L ’accueil a toujours été très chaleureux et particulièrement celui du Dr Photivan qui nous a pris en charge au quotidien.

La ville de Vientiane est très agréable et beaucoup plus calme que Phnom Penh.

Merci à l’AFRASE et à Jacques Lehouelleur de nous avoir permis de vivre cette expérience.

Mission Janvier 2012

Mission de janvier 2012

Pierre Dao, Gérard Trek et Jacques Le Houelleur

Nous débutons la série de missions 2012 pour l’AFRASE, accompagnés de notre président Jacques Le Houelleur. Nous arrivons le lundi 2 janvier à Phnom Penh et nous récupérons très rapidement le matériel d’échographie auprès de M. Catry, à notre hôtel Le Safran. Les cours ne commencent que le mardi 3 janvier car le 2 janvier est un jour férié au Cambodge.

Mardi 3 janvier :

Accueil de la mission par le Professeur Tan Sokhat en salle de réveil de l’Hôpital Calmette. L’essentiel de la matinée est consacrée à la revue des dossiers d’anesthésie de la semaine par le Pr Tan Sokhat  en présence de toute l’équipe d’anesthésie. L’arrivée d’un patient avec une fracture bi-malléolaire donne l’opportunité aux étudiants présents de réaliser un bi-bloc analgésique (sciatique au creux poplité + fémorale). La matinée s’achève par une présentation des 11 étudiants du diplôme et de la remise des carnets de stage par monsieur Le Houelleur. Les étudiants sont répartis en deux groupes qui vont alterner entre l’hôpital Calmette et l’hôpital Kossamak. Les après-midis sont occupés par l’enseignement théorique à la Faculté de Médecine. Les cours sont réalisés avec un support Power Point et projetés sur grand écran. Le premier cours concerne l’enseignement des «  bases physiques de l’échographie » et des «  aspect échographique des différents tissus ». La compréhension de ce cours est difficile, les notions élémentaires de biophysique médicale semblent manquer aux étudiants.

Mercredi 4 janvier :

À l’hôpital Calmette, le programme opératoire est léger. En orthopédie il n’y a aucune intervention programmée. Un patient qui souffre d’une fracture du poignet refuse l’anesthésie locorégionale. Les étudiants réalisent 2 TAP blocs après césarienne. Cela permet de réviser les gestes d’hygiène et surtout la technique d’hydrolocalisation.  Un étudiant effectue un bloc sciatique par voie poplité sous échographie pour une fracture de pied.  À l’hôpital Kossamak, nous réalisons avec succès deux bi-blocs pour fracture de jambe ainsi qu’un bloc interscalénique pour une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus. L’après-midi, les cours portent sur les « techniques de localisation de l’aiguille en échographie » et sur  « l’hygiène en anesthésie locorégionale écho guidée ».

Jeudi 5 janvier :

À l’hôpital Calmette, le recrutement en orthopédie est faible et laisse peu d’opportunité aux étudiants pour pratiquer. Ils réalisent tout de même 4 TAP bloc après césarienne. On remarque que certains étudiants ont le geste précipité et nous leur rappelons quelques règles de sécurité en échographie. Le Pr Tan Sokhat effectue une démonstration de pose de voie veineuse centrale écho guidée.  Pour un patient avec fracture du plateau tibial, le Pr Sam Samana réalise facilement un bloc fémoral sous échographie et un bloc sciatique trans-glutéal sous neurostimulation (la sonde haute fréquence ne permettant pas de voir assez profondément en sub glutéal). À l’hôpital Kossamak, il n’y a pas d’intervention en orthopédie et nous décidons de nous rendre à l’hôpital National Pédiatrique pour y pratiquer un TAP Bloc chez un nourrisson opéré d’une hernie inguinale.

Nous consacrons l’après-midi à réexpliquer les notions fondamentales de la biophysique appliquée à l’échographie.  L’initiative est très bien accueillie par les étudiants et nous permet de corriger certains points non compris.

Vendredi 6 janvier :

À l’hôpital Kossamak, les étudiants réalisent 2 blocs axillaires sans le moindre problème et trois blocs interscaléniques. Pierre Dao et Jacques Le Houelleur sont invités à l’hôpital de l’Amitié Khméro-Soviétique pour réaliser un audit de la pratique en anesthésie loco-régionale dans cet établissement consacré essentiellement à la chirurgie thoracique et digestive, mais pouvant accueillir occasionnellement des urgences en traumatologie. Nous y pratiquons un bloc interscalénique pour une chirurgie de fracture de coude avec un intérêt très prononcé de l’équipe chirurgicale pour l’efficacité de l’anesthésie loco-régionale seule dans cette indication. Nous avons également l’occasion d’effectuer un TAP Bloc analgésique pour une patiente opérée d’une césarienne.

Dans l’après midi, les étudiants passent leur examen théorique. Les résultats sont très bons pour une majorité d’étudiant voire excellents pour les étudiants de l’hôpital Calmette. La fin de semaine se clôture par un diner en présence de tous les étudiants.

Samedi 7 janvier :

Le Dr. Le Houelleur confie officiellement un appareil d’échographie à l’équipe de Calmette, l’autre appareil reste en dépôt chez M. Catry. Le reste de la journée est dévolue à la récupération et à la préparation au départ vers Vientiane.

Nous faisons un rapide bilan de la mission au Cambodge et les conclusions sont identiques à celles des missions précédentes : les étudiants sont toujours très intéressés par l’enseignement, leur assiduité aux cours l’atteste ainsi que les bons résultats aux examens. Deux étudiants ont une note en dessous de la moyenne et dans leur cas, la maitrise imparfaite de la langue française explique pour une large part ces résultats.

Dimanche 8 janvier :

Départ dans la soirée de Phnom Penh pour Ventiane, où la mission retrouve un autre membre, André Joubel. Le programme d’enseignement à Ventiane est le même qu’à Phnom Penh. 5 matinées sont consacrées à la pratique au bloc opératoire et 4 après-midi aux cours théorique en salle de classe ainsi qu’à l’évaluation par QCM de fin de module 1.

Lundi 9 janvier :

Nous récupérons les deux appareils d’échographie auprès de M. Saignavong et nous nous rendons à l’hôpital Mittaphab accompagné de Photivanh, le médecin anesthésiste responsable de l’unité. Le bloc opératoire a été restructuré depuis la dernière mission de 2011 ; les blocs opératoires de chirurgie générale et de traumatologie sont réunis au troisième niveau sur un seul site. L’activité est toujours aussi soutenue avec un nombre important d’interventions en traumatologie. Après de brèves salutations avec le groupe d’étudiants (les mêmes médecins anesthésistes que l’année dernière), nous réalisons deux bi-blocs pour chirurgie de fracture du pied ou de jambe, ainsi que deux blocs interscaléniques pour chirurgie de l’extrémité supérieure de l’humérus. Rapidement, nous constatons que les étudiants ont une connaissance très précise de l’anatomie nerveuse des membres supérieurs et inférieurs. Leur dextérité dans la manipulation de la sonde d’échographie est bonne. De son côté, André Joubel entreprend la réparation d’un ventilateur et la mise à niveau de plusieurs seringues électriques, dans un local à proximité des urgences.

Les étudiants reçoivent un enseignement, l’après-midi, portant sur les «  bases physiques de l’échographie » et les «  aspect échographique des différents tissus ». Comme au Cambdoge, les principes fondamentaux de la biophysique médicale ne sont pas connus des étudiants, rendant la compréhension des phénomènes plus difficile.

Mardi 10 janvier :

Une grosse journée nous attend. Les élèves effectuent sous notre supervision deux bi-blocs pour chirurgie de fracture de jambe, un bloc axillaire chez un enfant de 9 ans pour fracture de l’avant-bras et un bloc interscalénique pour une chirurgie de clavicule. A la demande des étudiants, nous réalisons une pose de cathéter épidural pour une chirurgie de fracture du col du fémur chez un patient à l’état cardiovasculaire précaire.  La titration de l’anesthésie épidurale permet la réalisation de l’opération sans altération hémodynamique significative. Cette alternative à l’anesthésie générale séduit toute l’équipe anesthésique ainsi que le chirurgien : ce type de patient est récusé d’ordinaire dans le service.  Dès lors, nous décidons de renforcer l’enseignement de l’anesthésie péridurale dans les indications de chirurgie du membre inférieur.

Les cours du jour sont les « techniques de localisation de l’aiguille en échographie » et  « l’hygiène en anesthésie locorégionale écho guidée ».

Mercredi 11 janvier :

Encore beaucoup d’accidentés de la route. Les étudiants exécutent avec une aisance remarquable deux bi-blocs pour chirurgie du pied et de la jambe ainsi que deux autres péridurales pour la chirurgie de fracture du col de fémur. L’échorepérage avant ponction péridurale est impossible en raison de l’absence de sonde adaptée. Tai Trit effectue un bloc axillaire chez un enfant de 11 ans pour une chirurgie de l’avant-bras.

L’après-midi, nous entamons les cours de révision avec un rappel des éléments de la pharmacologie des anesthésiques locaux ainsi que de leur toxicité. Nous procédons également à une brève remise à niveau des bases théoriques des cours des premiers jours pour dissiper quelques points mal compris que nous avons pu relever au bloc opératoire.

Jeudi 12 janvier:

Il y a beaucoup d’interventions au programme ce jour et nous sommes bien à la peine pour répondre aux exigences de chirurgiens pressés, tout en préservant une ambiance sereine, propice à l’apprentissage. Toutefois le bilan de la matinée est très bon : une rachianesthésie unilatérale hyperbare, deux bi-blocs et un bloc interscalénique. Le temps d’une pause déjeuner et voilà nos étudiants prêts à répondre aux questions à choix multiples que nous avons préparé la veille au soir. Les résultats de cette épreuve sont à la mesure de l’engagement montré auprès des malades, avec d’excellentes notes pour la majorité des étudiants.

Le soir, tous les membres de la mission ont l’honneur d’être invités par le directeur de l’hôpital à un diner avec l’ensemble des étudiants pour conclure la mission

Vendredi 13 janvier:

Dernière matinée au bloc opératoire avant de quitter le Laos. Jacques Le Houelleur remet à Photivanh un appareil d’échographie avec la charge de son entretien. Les anesthésistes de l’hôpital Mittaphab pourront désormais réaliser des anesthésies loco-régionales sous échographie en dehors des missions de l’AFRASE.

A l’heure de nous envoler vers Paris, nous sommes gagnés par le sentiment du travail accompli et, à la lumière des progrès des étudiants, nous mesurons avec modestie tout le chemin effectué par l’ensemble des missionnaires de l’AFRASE et ce qu’il nous reste à leur montrer…

Mission Avril 2012

Mission Avril 2012

Dr Charles Pham Dang, Dr Stanislas Humbert.

Au Laos :

Nous constatons que les médecins Lao sont assidûment présents sauf le Dr Sithavong appelé par une mission militaire et Pr Ounkame Phantaly en congrès en Thaïlande. Les autres sont là le matin en stage  pratique et l’après-midi à l’enseignement théorique.

Nous avons déposé dans le bureau de Photivanh des aiguilles, des cathéters  périduraux, des cathéters pour rachianesthésie continue, des cathéters périnerveux périphériques. A notre arrivée, le stock d’aiguilles était quasiment épuisé. Il faudrait en apporter encore et encore. L’enseignement sur les points essentiels a été dispensé. Une consolidation  des connaissances basiques de l’ALR échoguidée a été nécessaire car les médecins maîtrisaient encore mal les bases théoriques et pratiques . Les médecins Lao ont compris que l’utilisation des cathéters périnerveux  n’est pas pour tout de suite compte tenu des conditions d’organisation et d’hygiène d’hospitalisation. Par contre, l’ALR périphérique associée à une rachianesthésie classique ou unilatérale permet de court-circuiter  la salle  de réveil. Les patients montent directement dans leur chambre entourés par les proches.

Nous avons visité la réanimation de l’hôpital Mittaphap. Il y a besoin de Dialaflow et de seringues électriques. L’Hôpital Mittaphap de Vientiane est un centre de traumatologie du Laos. Il recrute jusqu’à Luang Prabang. Pourtant, Mittaphap est bien démuni. Il manque d’eau courante à certains moments de la journée… Penser à amener 2 litres d’intralipide 20% à la prochaine mission. Les poches actuellement disponibles arrivent bientôt  à péremption. Il n’y a pas d’intralipide en Réanimation  car l’assistance nutritionnelle des malades  se fait par sonde nasogastrique.

Il y a une volonté de retenir les patients lao au Laos et à éviter la fuite des patients riches vers les hôpitaux de Bangkok. Les médecins lao sont très lucides. Ils positionnent leur concurrence avec les hôpitaux provinciaux frontaliers thaïlandais qui ne semblent pas plus performants. C’est dans cette recherche que l’Hôpital Mahosot est modernisé actuellement.

Au Cambodge :

Au Cambodge, plus développé, nous avons commencé par un AVC gravissime par rupture de l’anévrisme intracérébral pour lequel nos avis ont été sollicités.  Et, nous avons terminé par  venir à la rescousse du Pr Tan Sokhak jeudi matin pour une patiente âgée obèse porteuse d’un rétrécissement aortique, anémiée à 8g d’Hb, diabétique non insulino-dépendante, insuffisante rénale fonctionnelle. Cette patiente allait être opérée d’une fracture du col de fémur droit. L’hématome et  le tablier abdominal recouvrant le pli inguinal rendaient difficile le bloc fémoral sous écho. La patiente était endormie ensuite par une petite voie veineuse périphérique  suivie d’une pose de jugulaire interne avec échoguidage. Nous sommes tombés sur un kyste liquidien cervical droit.

Dans l’après-midi du Jeudi, après contrôle de connaissance,  nous sommes appelés pour un bloc axillaire sous écho pour embrochage d’une fracture du poignet droit chez une touriste française. Nous allons ensuite à la soirée organisée par les médecins des quatre hôpitaux.

Comparativement au Laos, certains médecins sont moins régulièrement présents aux stages pratiques du matin. A notre avis, on ne peut pas parler de dysfonctionnement car les médecins travaillent en secteur public et en privé pour survivre et faire vivre leurs familles. Il faut s’efforcer de comprendre leurs difficultés. Pareillement, les bases d’ALR échoguidée ont eu besoin d’être consolidées.

La mise à disposition d’un écho à Kossamak est indispensable et devrait se concrétiser après les épreuves de DU et l’accord des Autorités hospitalières de cet hôpital. Des journées pratiques doivent être organisées et entretenues par Calmette et Kossomak pour les 4 hôpitaux, en l’absence des missions. Même remarque pour les cathéters périnerveux périphériques. L’hygiène a été abordé avec Dr Ay Sovuth de Kossomak. Espérons qu’il y aura du changement dans cet hôpital. A Calmette et à NPH les trousses stériles sont prêtes à l’emploi.

Mission Mars 2012

Mission Mars 2012

Mission d’enseignement du Module 3 : ALR écho guidée du Membre Inférieur. Nicole Le Roux – François Picart

Départ de Paris CDG le 3/3/2012

Première semaine au Cambodge

Accueil à PP par Mme Sam Samana et Pathy Ngeth .

Pathy est un ami fidèle, rencontré lors de la première mission de l’AFRASE en 2007, il était en première année du CES d’anesthésie à PP, à la fin de ses études il a passé un an en France en 2009 – 2010 à l’hôpital Beaujon ; depuis deux mois Pathy est en poste à Calmette en anesthésie avec Mme Tan Sokhak .

Installation à l’hôtel Phô Paris .

Lundi 4 mars :

Récupération de l’échographe.

Rendez vous à l’hôpital Calmette avec Mme Tan Sokhak et les médecins inscrits au DU.

Avant cette réunion prévue à 11h on a pu démarrer l’enseignement pratique avec les médecins présents  , en supervisant les blocs réalisés sous écho :

– Bibloc fémoral et sciatique réalisé par  Sam Samana.

– Tap bloc en salle de réveil par tan Sokhak

– Bis associé à un Bloc Fémoral et Fémoro-cutané latéral par Hem Borin;

Ainsi nous constatons les progrès réalisés depuis nos précédentes missions : indications bien posées, mise en place rapide du dispositif nécessaire à la réalisation des ALR par les étudiants de Calmette qui ont l’avantage de disposer d’un échographe, échographe qui a été remis par l’AFRASE au département d’AR de Calmette en janvier 2012.

Puis démonstration, en salle de réveil, d’écho anatomie du membre supérieur pour les autres médecins présents.

Staff en salle de réunion avec les 6 étudiants présents

– Organisation de la semaine

– Vérification du dossier administratif : autorisation d’exercice dans les quatre hôpitaux

Après midi cours théorique à la faculté : Le bloc du plexus lombaire

– Anatomie du plexus  lombaire , vidéo de dissection

– Echo anatomie  sur vidéo d’échographie.

Tous les médecins sont présents; cours interactif, ce qui nous permet d’apprécier le niveau des connaissances ( le cours sur le membre inférieur avait été enseigné en mars 2011 par Seng Saignavong et Pierre Dao )

Mardi 5 mars :

Un groupe se retrouve avec Nicole à l’hôpital Calmette, sauf les deux anesthésistes de l’HNP , car ils ne sont que trois praticiens au bloc pédiatrique .

– Bloc Fémoral in plane par Ay Sovuth.

– Bloc Sciatique Poplité in plane par Tan Sokhak

– Rachi Anesthésie unilatérale par Sam Samana

– Pose d’un cathéter Péri nerveux par Sam Samana en salle de réveil. Ce cathéter sera retiré en soirée avant la sortie de salle de réveil; les conditions d’hygiène et de surveillance sont insuffisantes pour poursuivre l’analgésie postopératoire en service d’hospitalisation.

Le 2°groupe (Kosal,Borin,Vanna,Sakal) va à l’hôpital kossomak avec François. Sont réalisées les interventions suivantes :

– Bibloc xylo-marcaine sous écho ; aiguille hors champ par Mao Sovanna.

Bloc axillaire xylo-marcaine sous écho ; aiguille dans le champ, pour plaie d’avant-bras avec plaie du nerf radial par Chin Kosal. On explique l’intérêt  de l’examen clinique avant l’anesthésie.

– Bloc interscalénique neurostimulé pour fracture de clavicule par Sakal.

– Nombreuses démonstrations d’échographie des autres blocs sur les patients (avec leur accord).

Après midi cours : Le Bloc Sciatique

Rappel anatomique interactif du Plexus Sacré, vidéo d’une dissection du nerf sciatique

– Echo anatomie du Nerf Sciatique, enseignement par vidéo

– Vidéo d’un Bibloc Fémoral et sciatique poplité

Mercredi 7 mars :

Nous nous répartissons en deux groupes :

Hôpital Kossamak avec François :

– Rachianesthésie isobare  pour fracture du fémur chez un patient de 57 ans.

– Bloc fémoral et péridurale pour fracture de fémur et tibia chez un patient de 40 ans

– Bloc axillaire pour fracture des 2 os de l’avant-bras chez un patient de 21 ans

– Bloc axillaire pour fracture de l’olécrane  chez un patient de 27 ans

Hôpital pédiatrique, puis Calmette avec Nicole

A l’HNP un Tap Bloc est réalisé par Tep Sokha , il n’y a pas de programme en orthopédie pédiatrique car les chirurgiens organisent un colloque sur le Pied Bot pendant 3 jours .

A la fin de l’intervention pour Hernie, démonstration d’écho anatomie chez cet enfant de 5ans: Bloc para ombilical, Blocs des membres

Direction Calmette en fin de matinée pour superviser Hem Borin dans sa réalisation d’un Bis.

Après midi cours : Blocs du Pied

– Anatomie, images de dissection, écho anatomie (à l’aide de vidéo)

– Films : Blocs à l cheville, Bloc du Tibial postérieur sous écho.

Après le cours nous rencontrons, au bureau de la coopération, Mr Pascal  Millet , Conseiller du Recteur et chef de projet à l’ambassade de France , il est intéressé par l’ action d’enseignement de l’AFRASE auprès des médecins , dans le but de les rendre autonomes et de leur permettre de transmettre leurs connaissances aux autres anesthésistes khmers .

Jeudi 8 mars :

Jour Férié : Journée de la femme, aucune activité programmée dans les Blocs opératoires.

Vendredi 9 mars :

A l’Hôpital Kossomak avec François :

– Bibloc pour fracture des 2 os de la jambe

– BAX pour fracture des 2 os de l’avant-bras

A l’HNP : Nicole et les deux anesthésistes pédiatriques.

– 3 Tap Bloc réalisés par Koy Chandara et Tep Sokha

– 1 Bloc Fémoral par Tep Sokha

–  Visualisation sous échographie de la diffusion de l’anesthésique local au cours d’un bloc réalisé par la technique habituelle du ressaut, démonstration de l’intérêt  de pratiquer ce bloc sous échographie.

– Démonstration d’écho anatomie des membres en fin d’intervention chez les enfants

– Participation à l’enseignement organisé par Tep Sokha à des médecins anesthésistes et des Isars de province, 5 participants, chacun présentait un cas clinique, puis discussion en français et en khmer …

Après midi : évaluation des connaissances : 30 questions à réponses simples sur l’anatomie, l’échoanatomie, les indications des blocs, les modalités techniques.

Aide pour certains dans la compréhension des questions.

Samedi 9 mars :

Correction des quizz

Départ l’après midi à Vientiane.

Impression générale :

– Niveau de connaissance correct comme en témoigne le résultat de l’évaluation.

– Bonne compréhension des images échographiques.

– Habileté des gestes.

– Nombre de blocs pratiqués au cours de la semaine faible, faute d’indications.

– Même s’ils ne pratiquent pas l’ALR tous les étudiants sont intéressés et bénéficient de l’enseignement par observation du geste réalisé par leurs confrères.

– Les ALR sont pratiquées presque par tous en dehors des missions, comme en témoigne le carnet de stage, cependant il n’y a qu’à Calmette que la technique puisse être réalisée sous échographie.

– Lors de notre mission, toutes les locorégionales ont été pratiquées par les médecins cambodgiens. La pratique d’ALR sous échographie rend plus facile l’enseignement, l’enseignant pouvant guider l’apprenant en regardant l’image échographique sur l’écran.

– A l’hôpital Kossomack, des progrès restent à faire concernant l’hygiène, la logistique et l’ergonomie en salle d’ALR..

Deuxième semaine au Laos

Arrivée à Vintiane, installation à la guesthouse Souphaphone.

Nous apprécions la fraîcheur et l’ambiance calme qui règne dans la ville en comparaison de PP.

Dimanche, journée détente dans la campagne aux alentours de Vintiane en compagnie de Manichanh qui nous accueille avec beaucoup de gentillesse . Revenue au Laos depuis deux ans, après une carrière de médecin de PMI en France, Manichanh met ses compétences  au profit de son pays d’origine; membre actif de l’association Breiz – Laos basée à Rennes, elle s’est intéressée à l’enseignement de la Gynéco – obstétrique ; une école de sages femmes vient d’ouvrir en septembre 2011.

En fin d’après midi Mr Saignavong vient nous remettre échographie.

Lundi 11 mars :

Photivanh, très ponctuel alors qu’il sort de garde, passe nous prendre à la Guesthouse et nous conduit à Mittaphab; ce sera ainsi chaque matin.

La journée démarre par un staff d’une quinzaine de mn en présence des anesthésistes et des internes, répartition de chacun en fonction de l’activité et détermination du type d’anesthésie pour chaque patient.

Le tempo est donné !

Pour ce lundi 7 interventions au bloc d’orthopédie, 11 ALR seront réalisées.

– 1 Bis pour fracture de l’humérus chez un enfant de 12 ans par Phothivanh, sans complément AG ou sédation, enfant calme et geste réalisé brillamment.

– 2 Blocs Axillaires par Vienh et Sitthavong

3 Blocs fémoraux associés à 3 Péridurales par Manicheo, Palamy et Photivanh, ces dernières à la demande des praticiens en remplacement des Rachi qu’ils maitrisent bien. Les cathéters sont enlevés en fin de journée par l’anesthésiste de garde.

– 1 Bibloc fémoral et sciatique subglutéal par Vangyer .

Alors qu’on descendait déjeuner,  appel des  urgences pour un jeune polytraumatisé, fracture du fémur bilatérale, Manicheo réalise un bloc fémoral bilatéral qui soulage instantanément le patient. Elle explique tous les avantages que procure ce bloc aux urgence : manipulation sans douleur, passage facilité en radiologie etc..

Après midi cours théoriques en salle de staff, même programme qu’au Cambodge :

– Lundi : Bloc Lombaire

– Mardi : Bloc Sciatique

– Mercredi : Blocs du pied

– Jeudi : Évaluation

Participation très active de nos 7 étudiants qui n’hésitent pas à nous interrompre lors qu’une notion n’est pas bien comprise.

Comme au Cambodge, on voie tout l’intérêt des cours avec des schémas bien annotés, avec utilisation de vidéos d’images d’échographie associées à des coupes anatomiques, de l’utilisation de films de dissection et de films de réalisation d’ALR.

Mardi 12 mars :

– 3 Bloc axillaires par Vangyer et Photivanh dont un réalisé en post opératoire chez un enfant de 7 ans; démonstrations d’échoanatomie des blocs chez l’enfant ( blocs des membres, blocs Paraombilical et Tap bloc.

– Bis par Palamy et Vienh

– 1 Bibloc Fémoral et Sciatique sous glutéal par Manicheo

– 1 Bibloc Fémoral et Sciatique poplité par Sitthavong et Vangyer

Déjeuner avec Ounkham Phanthaly au centre ville,.

Informations sur l’avancée du dossier administratif du DU qui semble en bonne voie : , le Ministre de la santé a signé ,  les documents sont traduits et déposés au Ministère des affaires étrangères .

Visite du bloc opératoire, salle de réveil et service de réanimation de l’hôpital Mahosot ; les salles d’opération sont très fonctionnelles et pourvues d’un équipement neuf et moderne autant pour l’anesthésie que pour la chirurgie , notamment pour la chirurgie coelioscopique . Il manque du matériel de surveillance , scopes, oxymètres , seringues électriques en salle de réveil; l’information sera transmise à André Joubel qui a récupéré plusieurs appareils en bon état de marche, sous réserve que l’on ait la possibilité d’acheminer ce matériel .

Mise au point pour les dates de la mission d’avril car pendant la semaine du Nouvel An il n’y aura pas d’activité chirurgicale programmée , transmission par mail à Jacques qui règle le problème rapidement .

Mercredi 13 mars :

1 Bis par Photivanh

– 1 Bibloc Fémoral et Sciatique par Sittavong et Vangyer

– 1 Bloc Axillaire par Photivanh

– 2 Blocs fémoraux + Péridurales par Taychit et Manicheo

1 Bibloc Femoral + Obturateur et Sciatique sous glutéal par Vienh

Jeudi 14 mars :

– 3 Blocs Axillaires par Vienh , Photivanh et tachyt

– 2 Rachi normobares

– 1 Péridurale par Vienh

– 1 Bloc Fémoral + Rachi par Manicheo supervisée par François . difficultés car

hypotendu, reflux lent du liquide sur l’aiguille de 25 gauges .

– 1 Bloc du pied par Trachyt

Vendredi 14 mars :

– 1 Bloc Fémoral + AG chez un enfant de 6 ans par Vienh

– 4 Biblocs par Manicheo, Trachyt, Vienh .

– 1 Bloc Fémoral + AG par Photivanh

– 1 Bloc Fémoral + rachi par vienh

– 1 Bis par Vienh

Impression Générale :

– Nous avons l’impression de progrès rapides en un an. Avec un niveau de compétence technique comparable à celui de nos hôpitaux pour certains praticiens. Amélioration  aussi dans la logistique, dans  l’hygiène .Reste à trouver des guéridons de qualité pour poser le matériel (type chariot d’ALR), des appuis bras.

– Par ailleurs certaines ALR (après rachianesthésies, péridurales, interventions hémorragiques) devraient avoir un passage systématique en SSPI , ce qui n’est pas toujours réalisé.

– Les cours sont bien compris, les médecins interviennent pendant le cours pour préciser certaines notions.

– L’organisation et l’accueil a toujours été très agréable. Le repas de midi se prenait avec toute l’équipe. Le jeudi soir nous avons été invités à un repas de mariage dans la famille de Vienh, ce qui reste pour nous un moment inoubliable. Le vendredi nous avons été invités à un repas sur les berges du Mékong.

Mission février 2012

COMPTE RENDU DE LA MISSION AFRASE DE FEVRIER 2012

Elisabeth Gaertner & Jean-Jérôme Rannou

LE CAMBODGE

Arrivée dimanche 5 février matin. Accueillis à l’aéroport par Borin qui nous dépose au Safran Hôtel où nous prenons possession de nos quartiers.

Lundi 6 février : le matin à l’Hôpital Calmette accompagnés d’Ivuth pendant tout le séjour. Activité d’ALR quasi néante (1 péridurale thoracique et 1 TAP block bilatéral  pour césarienne). Réunion avec Madame Sokhat.

L’après-midi cours à la faculté : bloc interscalénique, sus et infra-claviculaire.

Après le cours rencontre de Thomas Frasse, adjoint du Pr Millet, à la coopération  française. Celui-ci nous a expliqué les priorités de leur service en matière d’enseignement et insiste sur les évaluations à faire après chaque session pour pouvoir sélectionner les DU et DIU qui doivent être encouragés. Il évoque la priorité donnée aux DES de médecine interne. Il évoque également l’arrivée prochaine de tests de maîtrise de la langue française pour les étudiants avant leur acceptation pour un programme de formation

Mardi7 février : jour férié (prévenus depuis le dimanche). A quand une mission sans jour férié ?

Mercredi 8 février :  matin nous sommes à Kossamak. Activité d’alr membre inférieur (2 blocs)

L’après-midi cours à la faculté : bloc axillaire et anesthésies tronculaires du membre supérieur.

Photo à Kossamak, Elisabeth veille sur les étudiants qui échographient.

Jeudi 9 février : matin sommes à Kossamak : activité d’alr membres inférieurs (2 bi blocs) et 1 bloc axillaire.

L’après-midi : atelier avec révision de tous les blocs, puis dîner à 16 heures sur les bords du Mékong avec la plupart des étudiants.

Photo des étudiants prises en présence de madame Sokhat à la fin d’un cours fait à la fac.

Vendredi 10 février : matin, nous sommes à Kossamak ; activité d’alr membre inférieur (2 blocs).

L’après-midi examen sous forme de QCM à partir d’un diaporama.

Notre impression : Nous sommes particulièrement déçus par le peu d’activité clinique durant cette première semaine. Il se dégage plusieurs leaders qui progressent et que nous trouvons presque prêts à encadrer les autres. Il nous paraît important que le deuxième échographe puisse être confié à KOSSAMAK car nous pensons que c’est en échographiant que l’on devient anesthésiste du XXIème siècle. En gros il faut que le matériel serve. C’est vrai que l’activité y est  peu importante mais plus qu’à CALMETTE et qu’au KHMERO-SOVIETIQUE. Nos étudiants sont vraiment attachants et motivés.

LE LAOS

Prise de possession de nos quartiers à la guest-house Souphaphone le dimanche 12 février au soir.

Lundi 13 février matin : Hôpital Mitihab accompagnés comme chaque jour par Photivanh. La journée commence par une réunion où le programme est planifié et les indications d’anesthésie posées par les médecins présents.  Sept ALR ce matin : 3 bi blocs, 1 anesthésie péridurale, 3 blocs axillaires (dont une petite fille de 4 ans, bloc est réalisé sous anesthésie générale).

Photo : enfant de 4 ans ayant eu un bloc axillaire sous anesthésie générale pour brochage d’une fracture du coude, vue à la contre visite. Un peu  timide mais non algique.

L’après midi cours à l’hôpital : Remise du protocole du MAPAR et cours bloc interscalénique, sus et infra-claviculaire. Le soir nous passons voir les patients du matin pour leur apprendre le suivi de l’analgésie avec réinjection de la péridurale pour fracture du col fémoral. Nous leur expliquons les modalités des réinjections avec leur surveillance.

Photo : cours d’Elisabeth

Mardi 14 février matin : 3 blocs axillaires et 2 bi blocs.

L’après midi cours : Bloc axillaire et tronculaires du membre supérieur ainsi que description d’une technique d’anesthésie digitale

Mercredi 15 février  matin : 6 ALR dont : 3 BA et 3 BiBlocs

L’après midi à la demande des étudiants pas de cours. Nous en profitons pour aller visiter une ONG avec atelier de soie et Buddha Park situés à une trentaine de kms de Vientiane.

Photo : à Buddha Park avec les étudiants

Jeudi 16 février matin : 6 ALR dont  1 rachianesthésie et 1 BA chez un même patient poly-fracturé puis  1BA, 2 BB et 1 APD

Photo de Photivanh mettant en place une péridurale

L’après midi : atelier avec révision de tous les blocs.

Photo : atelier le jeudi après- midi

En rentrant nous passons saluer à MAHASOT le chef de service d’anesthésie auquel nous remettons un protocole du MAPAR.

Vendredi 17 février matin : 8 ALR dont  4 BiBlocs (un enfant de 9 ans ayant sauté sur 1 mine….) et 4 BA.

L’après midi examen identique à celui du Cambodge puis adieux.

Photo : la récompense façonnée par le responsable de la salle de réveil  après les gros bobos

Notre impression : Nous trouvons qu’au Laos ça décoiffe. Les médecins, alors que les missions ont débuté en 2011, progressent rapidement et les programmes  opératoires sont conséquents. Ils prennent grand soin de leur matériel. Là aussi se dégagent des leaders. Il manque des aiguilles et anesthésiques locaux (avis aux prochains missionnaires). Contrairement au Cambodge, tout le matériel sert tous les jours, il reste peu d’aiguilles qu’ils ne peuvent pas encore commander. Il faudrait leur envoyer les coordonnées des différents commerciaux « export » des firmes de matériel. Elisabeth a déjà contacté en ce sens le laboratoire Vygon. Là aussi le deuxième échographe devrait être à  leur disposition entre les missions car ils s’en servent bien.

Nous avons été impressionnés par la progression en matière d’organisation (des efforts encore à faire en matière d’arrivée des patients et d’anticipation), d’hygiène et désinfection. Ils disposent maintenant de bupivacaïne couramment et il y a un effort net pour les commandes de matériel d’ALR. Les chirurgiens réservent un accueil très sympathique et commencent à adhérer fort au programme. Ils ont bien compris que leurs amputés auraient moins mal.

Merci à l’AFRASE pour la confiance qu’elle met une nouvelle fois en nous, pour l’amitié et les rencontres qu’elle permet et le monde qu’elle nous fait découvrir et aimer.