Vous trouverez le Compte-Rendu de la mission de Mai 2015 en cliquant sur le lien ci-dessous.

Rapport mission mai 2015

Et à suivre, un petit diaporama…

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Vous trouverez ci-dessous le compte-rendu de la mission au Laos de Catherine Cuby, André Joubel et Pierre Dao.

Bonne lecture…

Mission Novembre 2014

Compte-rendu mission AFRASE Cambodge juin 2014
Dr Elisabeth Gaertner et Dr David Hayon du 1^er au 15 juin 2014

Le programme :

–          9 matinées sont consacrées à la pratique de l’ALR échoguidée au bloc opératoire et 10 après-midi aux cours théoriques et à des ateliers sur mannequins à la faculté de médecine ainsi qu’à l’évaluation par QCM de fin d’enseignement. Le dernier après-midi est consacré à une révision des points difficiles.

–          Pratique des blocs nerveux périphériques échoguidés au bloc opératoire. Présence dans 3 hôpitaux : Kossamak, AKS et Calmette. Les objectifs de ce stage pratique : connaître les réglages de l’appareil échographique et les bases physiques des ultrasons s’y rapportant. Connaître les repères anatomiques, la sonoanatomie ainsi que les directions d’aiguilles. Maîtriser la prise en charge d’un patient devant être opéré d’une chirurgie des membres ou d’une chirurgie sous ombilicale : choix du bloc, hygiène et désinfection de la peau puis de l’appareil, indications et contre indications des différents blocs, réalisation de la ponction et injections des anesthésiques locaux. Rappel des critères de sécurité et d’hygiène en ALR échoguidée.

–          Le 02.06.2014 Accueil des Dr Gaertner et Hayon par le Professeur Tan Sokhak en salle de réveil de l’Hôpital Calmette. L’essentiel de la demi-journée est consacrée à la revue des dossiers d’anesthésie de la semaine par le Pr Tan Sokhak en présence de toute l’équipe d’anesthésie. Présentation de 17 étudiants DES (1^ère et 2^ème année) répartis en deux groupes qui vont alterner entre l’hôpital Calmette, l’hôpital Khméro-soviétique  et l’hôpital Kossamak.

–          Les après-midis sont occupés par l’enseignement théorique à la Faculté de Médecine. Les cours sont réalisés avec un support Power Point. Les enseignants cambodgiens (Dr Cheang Khor et Hem Borin) assurent 2 après-midi de cours en notre présence. Ils ont préparé leurs propres cours (support en français, et donnent le cours en cambodgien). Les autres cours sont donnés par les Drs Gaertner et Hayon. Chaque cours est suivi d’une heure et demie d’atelier pratique d’application. Les étudiants sont enthousiastes et se prêtent volontiers à cet exercice, beaucoup plus facilement que leurs aînés.

• 02.06.2014 Le premier cours par Dr David Hayon :
  • bases physiques des US
  • aspects échographiques des différents tissus
  • les techniques de localisation de l’aiguille en échographie
  • hygiène en anesthésie locorégionale écho guidée
• 03.06.2014 Dr Elisabeth Gaertner
  • Anatomie et sonoanatomie des plexus
  • Comment éviter une lésion neurologique
• 04.06.2014 Dr Elisabeth Gaertner
  • Anatomie et sonoanatomie du membre supérieur, bloc interscalénique
• 05.06.2014 Dr Hem Borin :
  • blocs supraclaviculaire et infraclavicualire
  • bloc axillaire
• 06.06.2014 Dr Chean Khor
  • Anatomie et sonoanatomie des nerfs du membre inférieur
• 09.06.2014 : Dr David Hayon
  • Blocs du tronc
• 10.06.2014 : Dr Elisabeth Gaertner
  • Bloc sciatique
  • Blocs distaux
• 11.06.2014 : Dr Chean Khor
  • Bloc fémoral
• 12.06.2014 Evaluations des étudiants : ils passent leur examen théorique sous forme de QCM à partir d’un fichier power point projeté. Cette évaluation permet de confirmer la bonne compréhension de l’ensemble de l’enseignement. Cette année nous avons complété cette évaluation par une partie pratique à l’examen, avec évaluation individuelle de chaque étudiant.
• 13.06.2014 Nous consacrons le dernier jour à réexpliquer les notions fondamentales de la biophysique appliquée à l’échographie et toutes les notions de sécurité en ALR échoguidée (y compris la prévention et traitement des intoxications aux anesthésiques locaux), en collaboration avec les Dr Cheang Khor et Hem Borin. L’initiative est très bien accueillie par les étudiants et permet de corriger certains points non compris. Très bonne interactivité. Les Dr Cheang Khor et Hem Borin parlent cambodgien avec les étudiants et donnent toutes les explications nécessaires en réponse aux nombreuses questions des étudiants.

–          Programme des matinées au bloc opératoire. Le programme opératoire de l’hôpital Calmette est très restreint, nous avons été plus présents à l’hôpital Kossamak et à AKS où les urgences traumatologiques sont nombreuses.

• On remarque que certains étudiants ont le geste précipité et nous leur rappelons les règles de sécurité en échographie.
• Les étudiants réalisent les blocs nerveux échoguidés sous la responsabilité des :
  • Dr Hem Borin à Calmette et à Kossamak (Dr Samana et Ay Sovuth sont partis pour enseigner en province pour la semaine)
  • Dr Cheang Khor à l’hôpital Khmérosoviétique
• Nous participons activement à la prise en charge de cet enseignement pratique, en prenant en charge de façon personnalisée les étudiants séparés en deux groupes. Les internes pratiquent l’ALR échoguidée sous la supervision de leurs enseignants cambodgiens. Pendant les moments d’attente entre les interventions, les internes s’exercent au maniement de l’échographe, entre eux ou sur des patients.
• Au total ont été réalisés par les étudiants, en préopératoire, essentiellement pour chirurgie traumatologique : 15 blocs fémoraux, 7 biblocs fémoro/sciatiques, 6 blocs poplités, 3 blocs obturateurs, 3 blocs du nerf saphène, 3 blocs axillaires, 8 blocs interscaléniques, 1 blocs supraclaviculaire, et 14 TAP blocks bilatéraux postopératoire pour analgésie de chirurgie herniaire et césariennes. Ont été réalisés également 3 anesthésies péridurales thoraciques et 3 blocs paravertébraux.
• Cela a permis à chaque étudiant de réaliser plusieurs blocs chacun, de la préparation du matériel, la désinfection du matériel, à la surveillance post-ponction et peropératoire. Ils ont appris aussi les avantages et risques de ces techniques, ainsi que l’évaluation des blocs pour y associer ou non une sédation.

Conclusion

Nous retrouvons un intérêt très prononcé des équipes chirurgicales pour l’efficacité de l’anesthésie. La réalisation des blocs en préopératoire a permis d’assurer l’anesthésie sans sédation complémentaire de plusieurs patients traités pour fractures.

Nous faisons un rapide bilan de la mission au Cambodge et les conclusions sont identiques à celles des missions précédentes : les étudiants sont très intéressés par l’enseignement, leur assiduité aux cours l’atteste ainsi que les bons résultats aux examens. Ils ont de très bonnes bases d’ALR (enseignées auparavant lors de leur module d’ALR). Un seul étudiant était franchement en difficulté, la maitrise imparfaite de la langue française explique en partie ses résultats.

Nous sommes particulièrement déçus par le peu d’activité  clinique durant les  matinées. Le programme opératoire est toujours restreint et mal organisé. Malgré nos demandes (mais ils progressent) il est difficile d’anticiper et de poser les blocs bien en amont de la chirurgie (manque de brancards, arrivée tardive du patient, difficulté de compréhension sur les délais d’installation des blocs). Il se dégage les mêmes leaders qui progressent bien dans l’entourage des étudiants au lit du patient, en compagnonnage.

Il nous paraîtrait important qu’un échographe soit disponible à KOSSAMAK mais cette année nous avons senti une nette « tension » entre les différents établissements. Mme Tan Sokath nous a dit ne pas pouvoir du tout aller à Kossamak (mais nous avons fait le forcing) ni à l’hôpital pédiatrique car il n’y a pas de « moniteurs » dans ces 2 établissements mais le médecin pédiatrique nous en a fait le reproche sur facebook, donc qui croire ? difficile de se prononcer.

Les étudiants étaient comme l’année dernière attachants et motivés, connaissant bien leurs cours théoriques au fil des jours et pour la plupart avec une grande application pour les mettre au profit du patient. Toujours de bonne humeur, ils sont très motivés pour passer au plus vite leurs prochains examens de français. Leur participation, ponctualité (sauf un étudiant) étaient exemplaires. Les questions fusaient en permanence, et nos réponses étaient appliquées par la suite.

Seuls 2 formateurs cambodgiens sont impliqués dans l’enseignement (les autres n’ont pas été validés comme moniteurs d’ALR).

Pour les séances au bloc opératoire ; Dr Hem Borin est très impliqué et très bon enseignant, Dr Cheang Khor était très peu présent avec nous au bloc pris par des réunions, ses permanences à la prison, cours ou autres mais surtout se trouvant inutile car nous étions là.

Le programme complet était important pour deux semaines mais cette année nous avons développé le bloc paravertébral. L’apport des objectifs préalables et la planification des cours par les cambodgiens avec un programme ciblé par orateur est la première action d’amélioration à apporter, nous l’avions déjà demandé l’année dernière mais ce n’est qu’en arrivant qu’on a pu l’organiser avec Borin et Khor. Mme Tan Sokhak n’a pas du tout participé aux deux semaines d’enseignement.

Comme signalé par le passé, il faudrait que les enseignants cambodgiens planifient avec leurs chirurgiens des opérations réglées en nombre plus important pour optimiser l’enseignement de ces deux semaines (parfois un seul bloc à piquer pour toute une matinée à Calmette !).

Au niveau de l’organisation, la réunion de résumé des anesthésies de la semaine passée devrait avoir lieu l’après-midi et non à 8h30 de façon à rejoindre le bloc dès le début du programme avec les étudiants, ou alors un enseignement devrait se dégager de cette réunion s’il est impossible de la déplacer, les internes ne faisant pas partie des équipes de Calmette.

Les progrès :

–          il faut en effet féliciter Borin et Khor qui ont fait de très bons cours, ils ont beaucoup travaillé pour cela. Par contre ils n’ont par contre pas encore passé leur thèse. Pour Borin, je n’ai pas bien compris pourquoi ils n’a pas réussi son examen (apparemment sur des questions de réanimation). Pour Khor, avec son grand sourire il m’a expliqué qu’il n’a pas le temps car pas d’accès à la littérature. Je me suis permise de le sermonner un peu car Mr Millet nous a expliqué que les médecins ont accès à toutes les grandes revues médicales (abonnements payés par son service) mais Khor trouve cela compliqué de se déplacer à la fac !

–          Les étudiants sont très motivés, intelligents et appliquent très bien les données théoriques apprises. Ils sont pour la plupart très habiles et poussent les plus anciens à utiliser l’ALR.

–          Les registres sont bien tenus à Calmette même si trop peu de blocs sont effectués (surtout par Borin et Samana mais d’autres noms de médecins apparaissent maintenant). A notre grande surprise c’est le TAP block qui est le plus pratiqué depuis notre dernier passage. Les 2 autres établissements ont des registres mais quasi rien n’y est noté. A AKS des péridurales lombaires sont effectuées régulièrement pour la chirurgie digestive lourde, la technique est maitrisée par l’ensemble des anesthésistes.

–          Amélioration nette de l’hygiène à AKS, les blocs opératoires ont été refaits et une toute nouvelle salle de réveil vient d’ouvrir. Une salle de préanesthésie permet d’accueillir les patients, pour réaliser les blocs en préopératoire (le matériel d’ALR est rangé dans un meuble réservé). Reste encore un problème de surveillance entre la réalisation des blocs et l’arrivée en salle d’opération.

Compte rendu mission au Laos du 16 au 23 décembre 2013

(Vincent Compère)

Retrouvailles avec Phothivanh qui fidèle à son habitude arrive à la guesthouse Sounaphone le matin pour me véhiculer. Je revois avec beaucoup de plaisir Palamy. Manikéo et Viengsavanh sont absentes en début de semaine pour des raisons familiales totalement différentes (obsèques du père de Manikéo et mariage de la fille de VienghSavanh). Les repas du midi se font au bloc, organisés par Vanhpheng. Enfin, il faut encore une fois saluer la disponibilité de l’ensemble des MAR et des liens uniques qui se sont créés entre les missionnaires de l’AFRASE et les MAR laotiens. A ce titre, j’ai eu l’honneur d’assister au mariage de la fille de Viengsavanh : un seul mot grandiose (entre 300 et 500 convives).

Enseignement

Je rencontre pour la première fois les 3 étudiants : Mme Vanhpheng NORASINGH et Mr Sisongkham PHANMANY de l’hôpital Mahosot et Mr Phouvang THONNARETH de l’hôpital mère et enfant. Les étudiants sont enthousiastes et motivés.

Pratique (4 jours à Mittaphab et 1 journée à Mahosot)

L’activité était moins importante que d’habitude pour cause de saison des mariages et fêtes multiples. Les chariots donnés par l’AFRASE pour supporter de façon très astucieuse les échographes (merci André) permettent une ergonomie maximum pour la réalisation des gestes. Il ne semble pas y avoir de problème d’approvisionnement pour les aiguilles d’ALR et de Bupivacaine.

Les gestes ne sont pas encore assurés et la connaissance des réglages de la machine n’est pas encore parfaite. La sonanatomie commence à être acquise mais doit être rappelée à chaque fois. À noter une dispersion, voire une disparition quelques fois, de Phouvang, le médecin de l’hôpital mère et enfant. Avec Photyvanh, nous lui expliquons l’importance d’être totalement disponible au bloc. Après cela, les choses évoluent un peu plus favorablement. Au début de la semaine, Phothivanh avait quelques réticences à encadrer les étudiants qu’il considère plus comme des collègues que comme des élèves. Après discussion, il a encadré quelques ALR avec beaucoup de maitrise et de pédagogie.

Gestes réalisés

Photyvanh (il est vraiment devenu expert en ALR)

Nous avons fait des choses qu’il ne fait pas habituellement :

• 1 KT périnerveux iliofascial pour une fracture du fémur chez un sujet jeune.
• 1 bloc infraclaviculaire
• Bloc mandibulaire
• BAX et TAP bloc
• Bloc sciatique (en diminuant par 2 le volume qu’il injecte habituellement)
• Rachianesthésie unilatérale

Vanhpheng

• BAX
• Bloc iliofacial
• Bloc fémoral
• Bloc ilohypogastrique
• APD
• Rachianesthésie unilatérale

Sisongkham

• BAX
• Bloc Fémoral
• Bloc sciatique
• BIS
• Bloc supraclaviculaire
• Rachianesthésie unilatérale

Phouvang

• bloc sciatique
• BAX
• Bloc iliofascial
• Tap bloc
• Rachianesthésie unilatérale

Manikéo : à noter que Manikéo a tendance à s’imposer par rapport au groupe et à monopoliser les gestes techniques au dépend des 3 nouveaux étudiants. Cela amène à quelques tensions dans le groupe. J’ai dû intervenir à plusieurs reprises pour la canaliser.

• Tap bloc
• BAX
• Rachianesthésie unilatérale

Théorique

• APD
• Pharmacologie des anesthésiques locaux
• Tap Bloc
• Révision de l’ensemble des blocs du plexus brachial

Evaluation

A plusieurs reprises, j’ai interrogé les étudiants pour connaître leur niveau de connaissance. Celui ci est encore fragile :

• la pharmacologie des AL commence à être connue avec un message simple : bloc anesthésique = Bupivacaine à 0,25%, bloc analgésique Bupivacaine à 0,1-0,125% (Manikéo fait des tap bloc bilatéraux avec un volume total de 40 ml avec la bupivacaine à 0,25 % quel que soit le poids).
• Anatomie nerveuse : encore très fragile
• Sonanatomie : celle-ci pour les blocs usuels commence à être acquise
• L’indication des blocs : encore fragile

Asepsie

Dès le premier jour, l’asepsie laisse à désirer malgré le rappel de la mission précédente présente 15 jours avant…… Le lavabo de la salle d’ALR n’a même plus de savon et le torchon immonde de saleté est revenu à sa place malgré la désapprobation exprimée la dernière fois par Jacques. Cela permet de rediscuter avec Phothivanh et l’infirmière de salle de réveil l’importance que revêt la propreté des mains dans les actes médicaux. Je mets à disposition un flacon de solution hydro alcoolique et leur explique (plutôt Ré explique) les modalités de lavage des mains. L’infirmière récupère la solution de bétadine de lavage des mains des chirurgiens et la met dans un ancien flacon de SHA et le laisse à disposition sur le lavabo. Le torchon a disparu et les MAR se sécheront les mains avec des compresses sèches. Nous décidons avec Phothivanh d’utiliser des gants stériles pour la réalisation des ALR non seulement pour les mains des MAR mais aussi pour recouvrir la sonde d’échographie. Je reste très vigilant sur l’ensemble de l’asepsie toute la semaine et demande à l’infirmière de la salle de réveil d’être la garante des bonnes procédures d’asepsie (cela a l’air de marcher, en tout cas en ma présence ….).

Pour essayer d’obtenir des solutions hydro alcooliques pour les 2 hôpitaux, nous faisons avec Phothivanh et Vanhpheng un lobbying sur l’ensemble des administratifs. A Mittaphab, soutenu par Quentin Mouronval (élève directeur français en stage), le directeur que j’ai rencontré semble conscient de l’importance de cette acquisition et s’engage à fournir en priorité le bloc opératoire dès qu’il se sera approvisionné (pas de date). J’ai aussi sollicité O Phantaly pour qu’il puisse faire pression sur les directeurs d’hôpitaux. Enfin, il semble qu’il y ait une possibilité de production locale (Factory 2 ? une unité de production locale de médicaments ?).

Un point important qu’il faudra résoudre est la désinfection de la sonde d’échographie. A la prochaine mission, il serait important de fournir les produits de désinfection adaptés.

Développement de l’analgésie péridurale

Il existe un désir fort de développer cette technique notamment dans le contexte obstétrical dans les 3 hôpitaux : Mittapha, Mahosost et l’hôpital mère et enfant. J’insiste sur l’importance de sécuriser l’environnement et notamment sur le fait d’avoir un monitorage présent constamment, une équipe formée et bien sûr la disponibilité d’un MAR pour encadrer cette analgésie.

Pour Mittaphab, Photyvanh me fait visiter en présence du chef de service  d’obstétrique la salle de travail et le bloc obstétrical. Cette zone est démunie en tout. D’ailleurs, ils m’expliquent notamment que les césariennes ne se font pas dans ce bloc mais dans celui de digestif mieux équipé. Lors de la discussion, j’apprends que du fait de la difficulté d’avoir une présence anesthésique notamment en garde, ce sont les obstétriciens qui réalisent les sédations pour les révisions utérines (Dolosal……). Enfin, il n’y a que 2 sages-femmes non seulement pour la salle de travail mais pour l’ensemble du service d’obstétrique et de gynécologie. Dans ces conditions, je leur ai expliqué qu’il n’était pas raisonnable de développer l’analgésie péridurale. Malgré leurs déceptions (et notamment celle marquée de l’obstétricien), ils étaient assez en accord avec cette conclusion. Le directeur de Mittaphab lors de ma rencontre a insisté sur l’importance de ce projet, je lui ai répondu que l’acquisition du SHA ainsi que la création d’une salle de réveil digne de ce nom me semblaient  plus prioritaires ….

Nous avons ensuite visité la maternité de Mahosot qui n’a rien à voir avec celle de Mittaphab : bloc de césarienne équipé contigu à la salle de travail, SSPI de 2 postes équipés pour chacun d’un moniteur et présence des MAR lors des situations difficiles. Le projet de développement semble plus raisonnable mais aucun MAR actuellement n’est formé spécifiquement à la pratique de l’APD.

Autres points

• développement de consultations préanesthésiques à Mittaphab. En effet, depuis 2 semaines tous les après-midis, l’équipe d’anesthésie voit en consultation les patients programmés. Cette belle nouveauté fait suite à un décès impromptu au bloc opératoire suite à une rachinaesthésie chez un patient qui n’avait pas été évalué préalablement.
• Création d’un conseil de bloc (avec une charte de fonctionnement) à Mittaphab sous l’impulsion du travail de Quentin Mouronval
• Sédation pour la réalisation des ALR. Photyvanh utilise assez fréquemment une sédation soit de l’Hypnovel et/ou kétamine mais sans adapter les doses. Pour une patiente de 95 ans (50 kg), administration de 2 mg d’Hypnovel avec bien sûr à la clé une apnée sans surveillance spécifique postopératoire. Pour un enfant de 10 ans (25 kg), administration d’Hypnovel 1,5mg et 20 mg de kétamine. Nous avons revu ses protocoles permettant de diminuer nettement les doses (enfant 11 ans 25 kg, 0,5 mg d’Hypnovel et 10 mg de kétamine avec le même résultat clinique pour le confort de réalisation de l’ALR).
• Développement de l’analgésie périneurale

En conclusion

Très belle mission avec ces nouveaux étudiants très prometteurs (surtout ceux de Mahosot).  La formation pour ces derniers doit être absolument poursuivie pour arriver à un standard de connaissance suffisant pour autonomiser et donc développer l’ALR à Mahosot et à l’hôpital mère et enfant. Phothivanh a une maitrise totale de la pratique de l’ALR permettant un appui pédagogique sur place (je n’ai pas vu Viengsavanh au bloc).

Prochaines missions :

• Garder la pression sur les mesures d’asepsie
• Ramener les solutions adaptées à la désinfection de la sonde et de l’échographe
• Ramener des aiguilles spécifiques pour faire des tap blocs
• Ramener une lampe pour le vidéoprojeteur de Phothivanh qui permet de faire les enseignements

Mission au Laos novembre 2013

Eric Buy, Nicolas Dufeu, André Joubel, Jacques Lehouelleur et Marie-Laure Thibault

Après un accueil chaleureux par le Dr Manikeo lors de notre arrivée le dimanche matin à Vientiane, nous retrouvons l’ensemble des médecins participant à l’enseignement le lundi matin à l’hôpital Mittaphab de Vientiane. Nous allons aborder neuf matinées d’enseignement pratique.

On note deux groupes de participants :

• les médecins de l’hôpital Mittaphab, ayant bénéficié de plusieurs sessions d’enseignements et pratiquant l’anesthésie locorégionale échoguidée de façon quotidienne. ;
• les médecins de l’hôpital Mahosot, ayant débuté leur formation à l’écho-ALR en 2013 et n’ayant pas cette pratique au quotidien.

Lors de ces matinées, nous avons consulté le programme opératoire afin de décider le type d’anesthésie appropriée à chaque patient. Le programme quotidien était important avec une quinzaine d’interventions en orthopédie et traumatologie. Nous laissions la liberté du choix de la technique d’ALR appropriée aux médecins laos et notamment à Photivanh. On note une maitrise des indications, avec une pratique de l’ALR axée sur l’anesthésie mais aussi sur l’analgésie post-opératoire.

Les ALR étaient  systématiquement réalisées en salle de réveil. Nous déplorons cependant la rareté de l’utilisation des appareils de surveillance, notamment de l’életrocardioscope, malgré la mise à disposition d’électrodes à usage unique. Nous avons alors rappelé l’importance de la surveillance des patients pendant et après la réalisation de l’ALR.  De plus, le nombre de postes dédiés à l’ALR était limité à deux ce qui, vu le contexte de turn-over important de patients au sein du bloc, limite la possibilité d’effectuer une surveillance rapprochée.

Cependant, nous avons pu apprécier l’efficacité des équipes du bloc opératoire, que ce soit au niveau anesthésique ou chirurgical, avec un enchainement exemplaire des interventions, le tout dans le calme et la bonne humeur.

Concernant l’enseignement pratique proprement dit, nous avons travaillé de deux manières en fonction du niveau de chacun.

Pour les médecins en formation :

Bases de la sono anatomie du membre supérieur et inférieur

Ergonomie et hygiène

Réalisation de blocs axillaires, fémoraux, sciatiques, ilio-fasciaux et interscaléniques.

Pour les médecins formés :

Travail sur les variations anatomiques

Blocs au niveau du canal adducteur, bloc supra claviculaire, blocs au poignet,

Bloc du nerf sciatique glutéal et du nerf saphène à différents niveaux…

Chacun a ainsi pu travailler et évoluer en fonction de ses connaissances initiales.

Nous avons ainsi  pu guider et observer plus d’une vingtaine de blocs axillaires, sciatiques et fémoraux. Huit blocs interscaléniques ont également été réalisés.  La réalisation du bloc ilio-fascial sous échographie est maitrisée. Un après-midi à l’hôpital Mahosot a été consacré aux blocs du tronc échoguidés, avec un rappel sous forme d’un cours au lit du patient.

Avec les médecins les plus expérimentés, nous avons travaillé sur la sono anatomie des blocs sus- et infra-claviculaire. Cependant, dans la plupart des cas, ceux-ci préfèrent utiliser le bloc axillaire qu’ils maitrisent mieux et qui leur paraît moins risqué.

Nous avons également travaillé avec le Dr Nicolas Dufeu sur la rachianesthésie. Les règles d’hygiène ont été soulignées de nouveaux à cette occasion. Il a été soulevé l’importance d’utiliser des aiguilles de type Sprotte, qui ne sont pas à disposition pour le moment et qui diminuent le risque de fuites de LCR post ponction lombaire en comparaison des aiguilles biseautées. Ainsi, Mr Dufeu a été reçu par le directeur de l’Hôpital Mittaphab afin d’envisager l’acquisition future de ce matériel.

La mission était axée sur la pédiatrie, mais nous n’avons pu guider que quatre blocs axillaires lors du séjour chez des enfants de 4 à 7 ans, qui furent par ailleurs parfaitement exécutés sous une légère sédation.

Concernant les cours théoriques, six cours ont été effectués :

Blocs du tronc chez l’enfant

Visualisation de vidéos et cours interactifs de sono anatomie

Toxicité des anesthésiques locaux et particularité de l’enfant

Blocs du membre inférieur

Introduction à l’anesthésie péridurale

Rachianesthésie et rachianesthésie unilatérale

Nous avons également effectué une session de cours théorique et pratique sur le doppler trans-crânien. Bien que le service d’anesthésie réanimation de l’hôpital Mittaphab ne dispose pas de la sonde adéquate, une première approche de cette technique a permis de sensibiliser les médecins à cet examen de débrouillage chez le patient traumatisé.

Par ailleurs, durant toute la mission, André Joubel était à nos côtés afin de former les ingénieurs biomédicaux laos à l’entretien du matériel.

Les médecins  précédemment formés nous ont montré leurs capacités de formateurs auprès d’opérateurs novices, ce qui représente le but ultime de ces missions. Leur autonomie est grandissante.

Enfin, nous tenons à remercier sincèrement nos hôtes et confrères laos pour leur accueil et leur gentillesse.

RAPPORT DE MISSION, Nicolas Dufeu

CAMBODGE, Phnom Penh

Jeudi 14 novembre

Hôpital Calmette (Jacques Le Houelleur -Andre Joubel- N. Dufeu)

Vu le Pr TAN SOKHAK en salle de réveil réalisant un TAP bloc bilatéral pour une Césarienne  qui nous rejoint pour un entretien avec le directeur de l’Hôpital, le  Pr CHHEANG RA.

Deux sujets :

– Remise par L’AFRASE (Jacques Lehouelleur) d’un  moniteur de curarisation sous la forme d’un don.

– Question du Directeur : comment recruter des médecins A/R en rendant la spécialité et son enseignement attractifs ?

Le sujet de la  chirurgie ambulatoire a été proposé, mais n’a pas été retenu par nos hôtes.

Khmero Soviet Friendship Hospital (Jacques Le Houelleur -Andre Joubel -N Dufeu)

Vu le Pr Ku No, chef du service d’Anesthésie Réanimation  puis le directeur

Le Pr Ku No s’est plaint de ne pouvoir développer l’ALR, faute  de fournitures d’aiguilles et de d’anesthésiques locaux.

Entretien avec le directeur (entretien en anglais).

Sujet : La chirurgie ambulatoire  et les moyens de la développer, notamment par le biais de l’ALR, notamment  échoguidée.

Le directeur comprend  l’importance de la chirurgie ambulatoire  pour libérer des lits dans son hôpital qui en manque, et par là même l’importance de L’ALR dans la pratique Ambulatoire (c’est un chirurgien ophtalmo). Il soutient donc le développement de l’ALR et fera  commander les aiguilles et l’AL adéquat. Il voudrait néanmoins savoir à qui commander et pour quel montant. Nous signalons au Pr Ku No l’importance du recueil de données et des chiffres, et nous lui conseillons aussi d’impliquer la pharmacie. Vu les nombreuses obligations Hospitalo Universitaire du Pr Ku No, nous lui conseillons de désigner un porteur de projet concernant le développement de l’ALR.

Vendredi 15 novembre : Congres Annuel de la SCARMU

Intervention, au nom de la SFAR sur : « Intérêt de l’ALR dans le développement de la chirurgie Ambulatoire » en français.

A noter que la langue officielle du congrès était l’anglais.

LAOS, Ventiane

Du Lundi 25 au mercredi 27 novembre (Jacques Le Houelleur – Andre Joubel – Marie Laure Thibault -N Dufeu)

Hôpital MITTAPHAB

1 – Présence observationnelle pendant 3jour dans l’espace dédié à la pratique de l’ARL dans un bloc d’orthopédie.

Constats :

1-1: Un espace ALR dédié de 2-3 places

1-2  les patients n’y sont pas tous monitorés

1-3  Présence de 2 échographes (dons de l’AFRASE). Ce nombre rendant la pratique de l’ALR fluide et donnant la possibilité aux médecins anesthésistes de faire bénéficier tous les patients, si indiqué, d’une ALR, tout en se donnant la possibilité de former d’autres collègues.

1-4 : Une réelle pratique de l’ALR périphérique échoguidée. La grande majorité des patients bénéficient d’une ALR avant la chirurgie. Les blocs pratiqués sont essentiellement : BAX, bloc fémoral, bloc sciatique sub glutéal et  poplité

1-5 Une pratique de l’ALR  maitrisée par au moins  2 MAR.

– Ces 2 MAR sont devenus formateurs d’autres MAR du même hôpital et de l’hôpital voisin Mahosot. Le projet prévoit de former des médecins de province.

– Les MAR de l’hôpital « coréen » juste à côté, sollicités par l’AFRASE, n’auraient pas souhaité bénéficier de la formation.

1-6 : Une bonne organisation  de la gestion des flux des patients, permettant d’opérer une quinzaine de patients par matinée :

– Arrivée des patients à temps pour la réalisation (et l’enseignement, parfois long) de l’ALR, et à temps pour ne pas retarder le programme opératoire.

– Le programme opératoire débute à l’heure et les patients s’enchainent très régulièrement, sans attente excessive avant d’aller au bloc opératoire

1-7 : Entretien avec un étudiant français de 28 ans en formation à l’école de Rennes, futur directeur d’hôpital et en stage de 3mois. Sa mission, donnée par le directeur de l’hôpital, était d’optimiser l’organisation au bloc opératoire. Information et conseils, notamment sur les méthodes de recueil, d’analyse et sur le choix et le suivi d’indicateurs. Je lui ai communiqué mon adresse e-mail, pour qu’il puisse me contacter si nécessaire.

1-8 : Essentiellement des patients de traumatologie. Beaucoup de fractures de fémur chez le sujet jeune, avec la séquence ALR suivante : bloc fémoral (permettant la position assise), puis rachianesthésie.

1-9 : Une pratique de la rachianesthésie à améliorer : port de masque non systématique, en particulier pour l’aide (adjonction de morphiniques), manipulation de l’aiguille. Le matériel utilisé est une aiguille à biseau court, sans introducteur. Les patients sont maintenus en post opératoire en DD strict pendant 24h.

Notre recommandation a été d’utiliser des aiguilles « à pointe crayon », permettant de diminuer de façon significative les

céphalées post opératoires, et de pouvoir pratiquer, quand l’indication se présenterait, des rachianesthésies en ambulatoire.

Il est rappelé que l’échographie permet d’évaluer le volume vésical.

2 – Entretien avec le Directeur de l’Hôpital

Entretien très positif, en anglais également. Ce dernier, ancien médecin anesthésiste, est entièrement convaincu des avantages pour son établissement surchargé, de développer la chirurgie ambulatoire. Il a même prévu de créer une unité d’Ambulatoire avec blocs dédiés dans un espace de l’hôpital, séparé des autres blocs. Ma recommandation a été de considérer cette étape comme prématurée, s’il souhaitait obtenir l’adhésion des chirurgiens et que d’autre part, cela allait induire d’emblée un surcoût par le dédoublement du personnel et du matériel. Il valait mieux intégrer les patients ambulatoires dans le programme opératoire de chaque chirurgie et envisager une unité autonome dans un deuxième temps, une fois la pratique ambulatoire lancée.

Partisan de l’ambulatoire et ancien médecin anesthésiste, le directeur est de fait convaincu de l’intérêt de l’ALR notamment en orthopédie.

Concernant la rachianesthésie, il va faire en sorte que les médecins anesthésistes puissent bénéficier d’aiguilles appropriées. Cela permettra aux patients d’éviter un DD strict systématique de 24h et soit de libérer des lits plus tôt et/ou de leur faire bénéficier si nécessaire, et sans risques, d’une prise en charge ambulatoire.

3 – Topo-Restitution  au Staff d’orthopédie sur les avantages de la chirurgie ambulatoire dans leur spécialité et sur leurs possibilités propres de développer ce type de prise en charge.

Ce qu’ont déjà les médecins laotiens pour développer l’ambulatoire :

-Un nombre de patients qui s’y prêtent

-Des interventions qui  de courte durée pour une chirurgie donnée

-Une culture de l’ALR

-Un flux de patients bien organisé, sans perte de temps (brancardage, pratique de l’ALR, attente entre les patients,…)

Ce qui leur manque :

-Des lits d’ambulatoire au même étage et à proximité immédiate de leur bloc opératoire, de façon à  pouvoir valider la sortie des patients »au fil de l’eau » dans la journée.

4 – Cours aux médecins anesthésistes présents, et à leur demande sur :

-La rachianesthésie en ambulatoire

-Anticoagulants et pratique de l’ALR.

Stage du 16 septembre au 4 octobre 2013

Dr. Alain Huyn

Notre consœur laotienne est arrivée au domicile d’Alain Huynh le soir du 15/09/2013, pour son stage professionnel, sera chaperonnée par ses soins durant son séjour.
Son contact avec les confrères et le personnel  paramédical est des plus chaleureux, ce qui la met en confiance dés le premier jour et une visite guidée des services d’hospitalisation, du service des  urgences, de l’imagerie médicale, du service ambulatoire et des locaux de l’anesthésie l’a impressionnée. Elle est frappée par la propreté standard des lieux par rapport à son établissement d’origine!!!

Son séjour est fractionné en plusieurs phases :

1/ Présentation des activités  et  techniques courantes de l’anesthésie pratiquée par nos  M.A.R. et I.A.D.E.:

• une journée de consultations;
• 9 utilisations  de l’A.I.V.O.C. en anesthésie générale ;
• 6 intubations  difficiles  de  Mac Cormack grade 3 ou 4, avec utilisation de glottiscope type Airtraq;
• 15 anesthésies générales et inductions de patients obèses;
• 17 poses de masque laryngé type I-GEL pour anesthésie générale;
• 4 réalisations de bloc pénien chez l’adulte et chez l’enfant;
• 16 blocs caronculaires pour chirurgie de la cataracte;
• 3 réalisations de blocs des nerfs pudendaux par neurostimulation pour interventions chirurgicales au niveau du périnée.

2/ Sa participation au Congrès de la S.F.A.R. à la Porte Maillot,qui lui procure des moments d’émerveillement ,notamment ses retrouvailles avec les missionnaires de l’A.F.R.A.S.E. et Jacques Le Houelleur qui l’a guidée dans le dédale des stands et des salles de conférences .Le poster 458 réalisé sur la maitrise des pratiques ALR au Laos lui a apporté de la fierté et beaucoup de clichés souvenirs pour les confrères laotiens.

3/ Enfin, en adéquation avec la mission de formation à l’ALR Echoguidée programmée par l’AFRASE

Nous lui avons confié un échographe General Electric Venue 40 et un Kontron Imagic Agile.
Elle a été rapidement été à l’aise pour les blocs échoguidés, on sent que les missionnaires de l’AFRASE ont bien travaillé et que leur enseignement porte ses fruits. Elle a réalisé seule avec notre supervision:

• 2 poses de cathéters veineux centraux échoguidés en jugulaire interne et en sous-clavière;
• 7 repérages échoguidés de rachis lombaires,
• 4 bi-blocs fémoro-sciatiques;
• 5 blocs du nerf sciatique au creux poplité;
• 1 TAP bloc bilatéral avec pose de cathéter à demeure pour analgésie post-opératoire;
• 8 blocs infra-claviculaires pour chirurgie de la main ;
• 3 blocs supra-claviculaires;
• 2 blocs interscalèniques, où elle excelle;
• 1 bloc interscalènique par voie postérieure;
• 2 blocs de nerf fémoral avec nerf obturateur;
• 1 blocage au coude de nerf médian et ulnaire.

Notre consœur a bien œuvré et nous quitte avec regret  le 5/10/2013 pour Vientiane et en remerciant toute l’équipe de l’AFRASE et notamment son Président pour leur générosité.
Elle en a profité pour prendre contact avec un confrère généraliste formé à la prise en charge de la douleur chronique à Lariboisière et des représentants de Sanofi, pour son projet à moyen terme de consultation de la douleur cancéreuse à l’hôpital Mittaphab de Vientiane. Nous lui souhaitons un bon retour, les valises bien pleines de projets!

Dr Alain HUYNH
Clinique Saint-François
Service d’anesthésie
Président du C.L.U.D.
2, rue Roland Buthier, 28300-MAINVILLIERS.

Compte-rendu de la mission de l’AFRASE au Laos du 29 juillet au 10 aout 2013.

Alain Huyn

Arrivée le 28 juillet 2013 à Vientiane, j’avais oublié la saison des moussons. Phothivanh m’attendait à l’aéroport. On est parti en ville sous une pluie diluvienne.
Rendez-vous est pris tous les matins à 07h30 à mon hôtel  en centre ville pour partir à l’hôpital Mittaphab.

Le premier jour, présentation de l’établissement hospitalier, de la salle de staff d’anesthésie, de la salle de réveil, du personnel médical et paramédical.
Nous rencontrons les 6 M.A.R. qui sont venus pour le stage, les biens connus Phothivanh, Viengsavanh et Manikeo de Mittaphab et 3 autres M.A.R. de l’hôpital  Mahosot qui semblent être des seniors. Le niveau en A.L.R. échoguidée est confirmé pour ceux de Mittaphab et non pour ceux de Mahosot. Phothivanh est bien utile pour m’aider à encadrer les débutants.
Dans la salle d’induction, les 2 échographes Sonosite sont réunis dans la salle, ce qui nous permet de faire 2  A.L.R. simultanément! Phothivanh est devenu expert en bloc axillaire et interscalènique, ainsi qu’en bibloc fémoro-sciatique et obturateur. L’équipe est bien rodée et c’est un ballet bien réglé tous les matins entre les I.A.D.E., les M.A.R., les brancardiers .Il n’y a aucun temps mort dans l’enchainement des anesthésies  des patients d’orthopédie, adulte ou enfant ou vieillard. Nous avons induit une dizaine de blocs loco-régionaux chez les patients d’orthopédie. On a travaillé tous les jours jusqu’à 13 ou 14 h, puis déjeuner laotien organisé au bloc opératoire par nos consœurs.

L’après-midi, Phottivanh m’informe que ses consœurs et lui ne sont pas disponibles car ils ont un cours d’anglais médical obligatoire avec les chirurgiens de l’établissement pour quelques semaines.
J’en profite pour visiter Mahosot et son équipe d’anesthésistes. Le chef de service d’anesthésie est absent car en stage au Japon. Le M.A.R.adjoint me guide .La salle de staff, le vestiaire, le bloc et la S.S.P.I.  sont propres et bien équipés Nous constatons que les urologues de cet établissement travaillent beaucoup. Au cours de la visite, je découvre la « caverne d’Ali Baba » où sont entreposés tous les dons en matériel d’A.L.R. de l’AFRASE!!!! Après discussion avec les M.A.R. de Mahosot, ceux -ci me  font comprendre que leur besoin de formation en A.L.R. ne correspond pas aux blocs échoguidés qu’ils apprennent à Mittaphab. Les T.A.P.Blocs, analgésies péridurales semblent plus conformes à leur besoin de formation pratique car ils ont beaucoup de laparotomies et de césariennes, d’autant que l’établissement « Mère et l’enfant » leur est attaché et mitoyen.

Au 2 émet jour, staff d’anesthésie à 08h, on perd du temps à attendre les retardataires, je fais connaissance avec le Dr Palamy, le chef de service, nous commençons  ensuite la prise en mains des M.A.R. de Mahosot pour les blocs échoguidés. Manikeo, coachée par  Viengsavanh s’attelle à l’autre échographe pour faire une 2ème table d’induction. Cela se voit qu’elles ont été formées par les missionnaires de l’AFRASE ! Nous voyons passer quelques blocs axillaires et interscalèniques bien réalisés .Avec les nouveaux stagiaires, la barrière de la langue est un obstacle lent à contourner .Je me fais aider par Phothivanh.On arrive quand même à réaliser des blocs axillaires, mais une formation théorique de l’échoguidage leur sera  nécessaire .En cours de PM, toujours le cours d’anglais médical obligatoire!!!

Au 3 éme jour, nouveau staff à 08h, Phothivanh pose les indications de loco-régionales sur la quinzaine de patients du programme .Toujours 2 tables d’induction, d’un côté Phothivanh et Manikeo, et de l’autre les M.A.R. de Mahosot. Le stagiaire de ce jour a fait quelques blocs axillaires. , l’autre équipe a effectué des bi-blocs  et  2 blocs fémoraux chez un polytraumatisé associés à une rachianesthésie pour l’ostéosynthèse des membres inférieurs. Nous terminons plus tôt ce jour et emmenons un échographe à Mahosot avec Phothivanh .Au bloc urologique, celui-ci réalise 2 T.A.P.Block pour analgésie post-opératoire de laparotomie.
Ce soir, nous sommes invités à une soirée de gala  de l’association des M.A.R. laos à l’aèroport, pour fêter la nouvelle promotion de résidents et des nouveaux diplômés en anesthésie, où nous sommes présentés au Dr Ounkham, rendez-vous est pris pour le rencontrer à Mahosot dans la semaine.

Au 4éme jour, Phottivanh me présente à son directeur d’établissement et nous ne manquons pas d’éloge sur le niveau en A.L.R. échoguidée des M.A.R. de son service d’anesthésie et déplorons le manque de matériel, notamment les aiguilles échogènes. Il en prend note et promet d’y remédier.

Au staff, nous perdons un peu de temps tous les jours à attendre les retardataires, nous proposons aux M.A.R., aux  I.A.D.E.et aux Internes de faire un atelier pratique chaque matin avant le bloc .Dans la matinée, les stagiaires ont effectués une douzaine de blocs dont 2 bi-blocs chez des enfants de 8 et 12 ans .J’admire le calme de ces petits patients qui se laissent faire, sans un cri, sans  prémédication. Les M.A.R. de Mahosot ont fait des blocs axillaires et fémoraux.Pendant que nous effectuons des blocs échoguidés, nous profitons pour montrer en échographie, les émergences des nerfs faciaux (sus-orbitaire, sous-orbiculaire, mentonnier) à Phothivanh et Manikeo. La 2ème M.A.R. adjointe de Mahosot m’informe qu’elle ne pourra pas assister la semaine prochaine au stage car elle doit préparer et accompagner une mission à Luang Prabang de l’association F.A.C.E.
Nouveau cours d’anglais  cet aprés-midi.

Au 5ème jour, au staff, nous leur parlons de l’ auto-évaluation ,hétéro-évaluation de la douleur en postopératoire et de la classification des antalgiques selon les niveaux O.M.S.Au bloc, nous travaillons sur les blocs du membre inférieur avec les stagiaires de Mahosot et faisons faire l’exploration du nerf sciatique au niveau du creux poplité. Manikeo m’annonce avoir fait un TAP Block sans échographie aux urgences, pour une appendicectomie.
Elle m’emmène rencontrer le Dr Ounkham à Mahosot ; Celui -ci s’informe du déroulement de mon séjour et demande des nouvelles des membres de l’AFRASE et du calendrier des prochaines missions, d’autre part, nous évoque leur problème de démographie de M.A.R.!!.En fin de rencontre, Manikeo me dépose et repart pour son cours d’anglais.

Au 8ème jour, le sujet de staff est : « l’utilisation des antalgiques per os en péri-opèratoire et surveillance». Au bloc, nos M.A.R.effectuent toujours avec adresse leurs anesthésies  axillaires, interscalèniques et bi-blocs. Nous leur faisons découvrir le grill costal à l’échographie et l’espace para-vertébral. A Mittaphab un cas d’embolie graisseuse chez une jeune patiente qui est transférée en Soins Continus reste en  ventilation spontanée, par défaut de ventilateur.

L’après-midi, nous passons à la salle de staff de Mahosot, le M.A.R. adjoint a fait un exposé spontané sur la gangrène gazeuse à des internes et résidents en anesthésie, au bloc central, il y a affluence car une mission coréenne avec des journalistes  accompagne  des I.A.D.E. Laotiens de province  qu’elle a formés.
Nos autres confrères sont au cours d ‘anglais!

Au 9ème  jour, au staff, nous expliquons comment faire une titration intraveineuse de morphine pour la sédation des douleurs péri-opératoires. Il y a au programme beaucoup de traumatisés des membres inférieurs et peu d’orthopédie programmée. Une consœur me demande si en France, pour les patients, il existe beaucoup d’indications de prothèse de hanche et de genou ? Beaucoup de rachianesthésies  sont réalisées après un bloc du nerf fémoral pour analgésie de mobilisation.
La jeune patiente ayant l’embolie graisseuse est toujours en hypoxie et en ventilation spontanée.
Un orthopédiste vient me chercher pour consulter un cas de douleur neuropathique chronique chez un traumatisé du membre supérieur .Nous ne pouvons prodiguer que des conseils de traitement médical antalgique et hygiène de vie pour sa réhabilitation.

Au 10ème jour, au staff, nous abordons l’estomac plein à Mittaphab et les critères physiques  d’intubation difficile, sujets que nos confrères demandent car ils travaillent sans consultation pré-anesthésique et pas d’organisation pour la chirurgie programmée.

Au bloc, toujours des bi-blocs, blocs fémoraux et axillaires pour les traumatisés du jour .Nous profitons de la petite morphologie de certains patients, pour échographier le nerf sciatique  par voie antérieure et Phothivanh a réalisé ce bloc (fémoral+sciatique+obturateur) chez un patient en décubitus dorsal pour une ablation de matériel d’ostéosynthèse. Pendant la matinée , nous profitons de la présence de quelques petits patients pour visionner en échographie l’antre pylorique. Mais le manque de sonde à basse fréquence est  un  handicap majeur.

Toujours le cours d’anglais  pour les confrères de Mittaphab .Le M.A.R. chef de service de l’Unité » Mère et l’Enfant « m’emmène visiter son hôpital, situé à côté de Mahosot. Je suis impressionné par la vétusté  et l’hygiène aléatoire des lieux. Est-il possible de faire des analgésies péridurales dans ces conditions ? Il m’assure qu’en fin 2013, le ministère de la Santé Lao va mettre en service un hôpital tout neuf, à proximité de Mittaphab.
Ce soir, nous avons invité le Dr Ounkham et tous les stagiaires à un dîner d’adieu en ville. Je constate que nos confrères sont très sobres !

Au 11ème jour, au staff, nous faisons « plancher  » les résidents et internes  sur 3 cas cliniques sur les thèmes des ateliers pratiques évoqués dans la semaine .Petit programme au bloc opératoire ce jour .Les stagiaires font quelques blocs axillaires  et  nous leur montrons la recherche du sciatique au creux poplité.
Manikeo m’emmène visiter le service de chirurgie viscérale au sous-sol. L’entassement des patients, l’hygiène et la vétusté des lieux contrastent avec le confort dans lequel nous travaillons en France. Nous avons croisé le jeune patient qui a eu un TAP  Block aux urgences, tout souriant!

Au 12ème jour, au staff, les M.A.R. m’offrent un souvenir du Laos, grand instant d’émotion ! Quelques blocs échoguidés des membres inférieurs et un peu de tension, car ils ont un cas d’intubation difficile  mais qui se termine bien! Nous les quittons en laissant des recommandations pour se servir des documents que nous avons laissés derrière nous, notamment le MAPAR 2013, le manuel d’anesthésie et échographie pédiatrique, les manuels de prise en charge de la douleur postopératoire et des douleurs chroniques, le Waldmann pour les douleurs courantes !

Notre séjour se termine et nous repartons avec quelques remarques  pour les projets des prochaines missions :

• Intégration des résidents et internes en anesthésie  dans la formation des locorégionales échoguidées;

• Élargir les techniques de locorégionales des membres  pour les M.A.R. de Mittaphab;

• Valoriser leurs indications et leurs échographes  par l’apport de sondes d’échographie à basse fréquence;

• Formation des M.A.R de Mahosot  aux techniques locorégionales du tronc et de l’abdomen ;

• Formation des M.A.R. de l’Unité Mère et l’Enfant aux techniques de péridurale et du périnée;

• Sensibilisation de leurs gestionnaires dans l’approvisionnement des consommables;

• Sensibilisation et organisation par  l’association des M.A.R. Laotiens pour la constitution de centres de formation de locorégionale pour les  M.A.R. des hôpitaux de province.

Pour l’instant, ce sont des vœux pieux mais qui peuvent évoluer. Quelques petits signes : ils disposent d’anesthésiques locaux  en dotation, nous apprenons récemment que le directeur de Mittaphab leur met à disposition  des aiguilles d’a.l.r. Nous serons heureux que l’AFRASE poursuive sa dynamique et serons disposé à participer aux futures missions .Un grand MERCI à Jacques Le Houelleur.