COMPTE RENDU MISSION MYANMAR FEVRIER 2019

Andréa Bailleul & Juliette Thill

MANDALAY (5 jours sur place du 18 au 22 février)

Le département d’anesthésie-réanimation de l’hôpital général de Mandalay a accueilli deux précédentes missions de l’AFRASE en avril avec les Dr F.Gompel et P.Dao et en juin 2018 avec les Dr P.Garel et J.Moriceau. Cette troisième mission avait pour objectif de consolider les acquis en abordant le module 3. Cependant, le groupe de médecin présent à la formation a été changé à chaque mission ce qui nous a empêché de suivre ce plan de formation prévu en 3 modules. Lors de cette mission, nos étudiants étaient des internes naifs de toute formation préalable à l’échographie.

Structure du bloc :

• Bloc polyvalent : traumatologie/orthopédie, chirurgie thoracique, chirurgie gynécologique, obstétrique, pédiatrique, digestive, et neurochirurgie.
• Bâtiment principal : 2 étages. Chirurgies digestives au rez de chaussée, Chirurgies thoraciques, gynécologique et pédiatrique au premier étage.
• Bâtiments annexes (les urgences) : Bloc d’orthopédie
• Matériel disponible pour la mission : un échographe par bâtiment. 2 échographes au total.
• Absence de salle de réveil.
• Réanimation polyvalente au rez de chaussée : salle commune avec 18 lits.

Fonctionnement du bloc :

• Cf précédents comptes rendus : Deux patients par salle de bloc.
• Induction et réveil dans la salle de bloc. (Absence de salle de réveil : projet attendu dans les nouveaux blocs en cours de construction)

Matériel à disposition :

• 2 échographes récents : 1 pour le bâtiment principal servant pour les 2 étages et 1 dans le bâtiment de traumatologie (très récent : juillet 2018)
• Aiguille 50 mm et 100mm disponibles
• Seringues et tubulures disponibles
• Bétadine alcoolique
• Gants stériles
• Bupivacaine 5mg/ml
• Lidocaïne 20mg/ml adrénalinée
• + Morphine ou fentanyl dans les rachianesthésies
• Dexaméthasone peu onéreuse et disponible mais peu utilisée à visée analgésique pour prolonger l’ALR.

Pratiques ALR avant notre venue :

• Nous avons eu la sensation que la plupart des ALR se faisaient avec les repères anatomiques + recherche de paresthésies : blocs supra claviculaires pour toutes chirurgies du membre supérieur ou blocs des nerfs périphériques de l’avant-bras pour la chirurgie de la main.
• Injection unique à visée analgésique en péridurale thoracique (pas de mise en place de cathéter) ou en para-vertébral pour les chirurgies thoraciques sans échoguidage.
• Beaucoup de rachianesthésie pour toutes les chirurgies des membres inférieurs et digestives (appendicectomie, chirurgie inguinale, laparotomies, césariennes).
• Ils semblaient avoir l’expérience des TAP block sous échographie
• Obstétrique : peu (pas) de mise en place de péridurale analgésique. Rachianesthésie ou AG en cas de césarienne. Utilisation d’acide tranexamique en cas d’hémorragie du post partum, ballon de bakri, ocytocine. Mais à priori pas de sulprostone.
• ALR : très bonne connaissance théorique mais pratique peu fréquente (absence de MAR référent sur l’ALR sous échographie) pour les blocs serratus/PECS/BPV/Bloc fémoral/ Bloc saphène/Bloc poplité/bloc axillaire/BIS
• Produits utilisés :

à visée anesthésique : mélange Bupivacaine 2,5mg/ml et Lidocaïne adrénalinée 10mg/ml

à visée analgésique : Bupivacaine 2,5mg/ml ou 1,25 mg/ml

• Pas d’injection IV de Dexaméthasone pour l’ALR. Connaissance théorique des effets potentiels de cet adjuvant mais non utilisé en pratique.

Hygiène :

• Absence de certains produits pour des raisons de budget : Pas de plateau stérile, pas de produit de désinfection pour la sonde d’échographie, pas de capote stérile, pas de gel stérile. En conséquence, sonde non nettoyée entre deux patients, pas d’asepsie stricte appliquée et gants stériles non systématiques pour le geste.
• Solution hydro alcoolique rare et peu accessible (1 bouteille à l’accueil du bloc). Présence de lavabo et savon pour le lavage de main.
• Solutions proposées lors de notre venue pour respecter l’asepsie du geste : utilisation de plateaux stériles chirurgicaux (mais peut-être un peu excessif car l’intendance pour la stérilisation est compliquée), 1 gant stérile pour protéger la sonde d’échographie, sérum physiologique stérile pour remplacer le gel stérile et port de gants stériles systématique pour la pratique de l’ALR après un lavage de main chirurgical.

Sécurité :

• Bonne connaissance théorique des complications de l’ALR
• Indications non optimisées sur le plan bénéfices/risques (exemple : blocs supra claviculaires pratiqués en première intention pour la chirurgie de la main.)
• Intralipides disponibles et protocole d’utilisation disponible en cas d’intoxication aux AL

Groupe de formation et médecins rencontrés :

• Groupe de 10 étudiants à former, 5 de deuxième année d’internat et 5 de troisième (et dernière) année d’internat. Tous les étudiants sont nouveaux et n’ont pas assisté aux précédentes missions. De ce fait, le niveau est très hétérogène : certains avaient déjà pratiqué l’ALR sous échographie et d’autres non. Nous avons eu le plaisir de rencontrer et d’encadrer :

Kyaw Swan Win, Ye Lin Aung, Ei Phyu Oo, Nilar Hlaing Soe, Chan Myae Aung, Si Thu Aung , Su Myat Phyu, Su Mon Win, Nay Zaw Tun

Leur niveau théorique était excellent et leur vitesse de progression en pratique était rapide. Cependant, une semaine ne suffit pas pour pratiquer toutes les ALR avec chacun d’entre eux.

• Nous avons également fait la rencontre de 3 professeurs : Pr Yi Sanda Thein, Pr Min Min Htun, Pr Zaw Myat Htun.
• Nous avons également rencontré le Dr Aung Myin qui avait assisté à la mission précédente et qui semblait avoir un excellent souvenir de cette formation qui lui a servi pour sa pratique quotidienne. Il pourrait être intéressant de le rencontrer à nouveau et qu’il encadre, en collaboration avec l’AFRASE, la prochaine mission pour qu’il devienne formateur référent dans le futur.

 

Accueil

• Début à 8H30 le lundi matin. On est accueilli très chaleureusement par le Pr Min Min Htun et les 10 étudiants. Ils nous présentent les lieux et nous discutons longuement de leurs pratiques au quotidien afin de cibler leurs besoins.

Organisation de la mission formation

Les journées débutent à 8h30 tous les matins.

• Le matin est réservé à la pratique puis l’après-midi aux cours théoriques.
• L’activité du bloc se termine tôt (souvent aucun cas d’ALR possible après 14h).
• Les étudiants nous montraient les programmes opératoires le matin et on décidait ensemble du type d’ALR possible.
• Une recrudescence d’activité semble survenir sur l’activité de nuit (beaucoup de traumatologie sur la garde : 20 cas environ, contre 4-5 la journée).
• Fin de la journée entre 15h et 16h ce qui laisse parfois le temps d’aborder 2 cours dans l’après-midi.

Notions théoriques abordées dans la semaine :

• Hygiène, sécurité et complications de l’ALR
• ALR du membre inférieur : bloc fémoral, saphène, obturateur, sciatique
• ALR du membre supérieur : bloc interscalénique, supra et infra claviculaire, axillaire, et blocs des nerfs périphériques de l’avant bras.
• Blocs de parois : TAP bloc latéral, bloc du carré des lombes, bloc ilio-inguinal, Bloc sous costal, PECS 1 et 2, Bloc serratus.
• Bloc paravertébral

ALR pratiquées :

• 2 TAP bloc latéral
• 1 Bloc ilio inguinal
• 2 Bloc serratus
• 1 Bloc axillaire
• 2 Bloc fémoral
• 1 Bloc saphène
• 1 Bloc sciatique
• 1 Bloc périphérique des nerfS ulnaire, radial et médial
• 2 PECS 1&2
• 1 BIS
• Repères échographiques pour le bloc paravertebral et repère du ligament jaune
• Repères échographique pour la mise en place d’une VVP difficile 

Projets / points importants pour l’avenir

• Insister sur l’hygiène +++
  • Ramener un produit de désinfection de sonde d’échographie en exemple
  • Faire un point sur les règles d’hygiènes minimales pour une ALR standard adapté à leur moyen : par exemple, installer son champ stérile sur l’emballage des gants stériles, utiliser un gant stérile comme capote. Seringue avec sérum physiologique pour remplacer l’application de gel stérile etc…
  • Solutions hydro alcooliques
• Insister sur la sécurité : cibler l’apprentissage et la maitrise des ALR « simples » avant d’aborder des ALR « d’expert ».
• L’activité orthopédique (traumatologie) semblait intense essentiellement sur la garde, peu d’activité la journée. Peut-être pouvons-nous proposer des cours pratiques d’ALR plutôt dans la soirée, certains jours. Nous sommes finalement très dépendants de l’activité du bloc opératoire pour la pratique et elle nous a semblé faible durant la journée.
• Nous n’avions pas de sénior référent pour l’organisation des journées. Pour les prochaines missions, peut être qu’un sénior (minimum) rattaché au groupe pourrait nous aider à cibler les patients pouvant bénéficier d’ALR en fonction du programme opératoire. Il pourrait également nous orienter sur le programme de cours théorique pertinent pour eux l’après-midi et pourrait devenir un formateur référent pour assurer une continuité de formation afin de pérenniser la pratique de l’ALR sous échographie le reste de l’année.
• Il semble indispensable de revoir les mêmes étudiants à la prochaine mission car une semaine ne suffit pas pour leur donner une autonomie, ni pour leur pratique personnelle, ni pour former quelqu’un à leur tour.
• Il ne semble pas nécessaire de faire de formation sur les rachianesthésies, ils la pratiquent plus fréquemment que chez nous.
• Une formation sur la péridurale peut être abordée lors de la prochaine mission même s’ils semblent limités par le matériel et par l’organisation du bloc (pas de salle de réveil, surveillance post opératoire impossible) (ils n’en posent pas en obstétrique et peu en périopératoire)
• Prévoir un cours sur les adjuvants (Dexaméthasone ++/pas de clonidine au bloc) pour motiver son utilisation en pratique quotidienne.

Notes à part pour l’organisation du séjour :

Le gouvernement à Myanmar insiste sur la nécessité de procurer des documents certifiant nos qualifications au moins 2 mois avant notre venue (ceci est nécessaire pour avoir l’autorisation de présence à l’hopital).

Il convient donc d’envoyer une photocopie de pièce d’identité, de notre diplôme DES et d’un CV rédigé en Anglais au Professeur Yi Sanda Thein responsable de la formation des internes à Mandalay : yisandathein@gmail.com

Il pourrait être adapté de présenter notre programme de cours/formation au Pr Yi Sanda Thein, en amont, pour qu’elle ait le temps de nous orienter sur leurs besoins. Notamment, à postériori pour notre mission, elle était demandeuse de cas cliniques et éventuellement d’un examen de final. Cet examen avec certificat (à mettre en place en collaboration avec les professeurs de l’hôpital pour que ce « certificat » ait une valeur pour eux) pourrait être mis en place uniquement si nous arrivons à rencontrer plusieurs fois les mêmes étudiants d’une mission à l’autre, une formation d’une semaine étant trop courte pour proposer un examen final de qualité.

Enfin, nous avons parlé avec le Pr Yi Sanda Thein sur la nécessité de revoir plusieurs fois les mêmes étudiants pour ce type de mission. La difficulté réside dans la répartition géographique des médecins ayant fini leur cursus, une fois muté dans un hôpital périphérique il est quasiment impossible de les détacher de leur hôpital pour une semaine de formation. Dans ce contexte, peut-être serait-il plus simple de constituer un groupe exclusivement de sénior déjà affecté à l’hôpital général et pour qui il sera plus simple d’organiser plusieurs rencontres d’une année sur l’autre.