Mission Novembre 2013 – Audit Cambodge et Laos

RAPPORT DE MISSION, Nicolas Dufeu

CAMBODGE, Phnom Penh

Jeudi 14 novembre

Hôpital Calmette (Jacques Le Houelleur -Andre Joubel- N. Dufeu)

Vu le Pr TAN SOKHAK en salle de réveil réalisant un TAP bloc bilatéral pour une Césarienne  qui nous rejoint pour un entretien avec le directeur de l’Hôpital, le  Pr CHHEANG RA.

Deux sujets :

– Remise par L’AFRASE (Jacques Lehouelleur) d’un  moniteur de curarisation sous la forme d’un don.

– Question du Directeur : comment recruter des médecins A/R en rendant la spécialité et son enseignement attractifs ?

Le sujet de la  chirurgie ambulatoire a été proposé, mais n’a pas été retenu par nos hôtes.

Khmero Soviet Friendship Hospital (Jacques Le Houelleur -Andre Joubel -N Dufeu)

Vu le Pr Ku No, chef du service d’Anesthésie Réanimation  puis le directeur

Le Pr Ku No s’est plaint de ne pouvoir développer l’ALR, faute  de fournitures d’aiguilles et de d’anesthésiques locaux.

Entretien avec le directeur (entretien en anglais).

Sujet : La chirurgie ambulatoire  et les moyens de la développer, notamment par le biais de l’ALR, notamment  échoguidée.

Le directeur comprend  l’importance de la chirurgie ambulatoire  pour libérer des lits dans son hôpital qui en manque, et par là même l’importance de L’ALR dans la pratique Ambulatoire (c’est un chirurgien ophtalmo). Il soutient donc le développement de l’ALR et fera  commander les aiguilles et l’AL adéquat. Il voudrait néanmoins savoir à qui commander et pour quel montant. Nous signalons au Pr Ku No l’importance du recueil de données et des chiffres, et nous lui conseillons aussi d’impliquer la pharmacie. Vu les nombreuses obligations Hospitalo Universitaire du Pr Ku No, nous lui conseillons de désigner un porteur de projet concernant le développement de l’ALR.

Vendredi 15 novembre : Congres Annuel de la SCARMU

Intervention, au nom de la SFAR sur : « Intérêt de l’ALR dans le développement de la chirurgie Ambulatoire » en français.

A noter que la langue officielle du congrès était l’anglais.

LAOS, Ventiane

Du Lundi 25 au mercredi 27 novembre (Jacques Le Houelleur – Andre Joubel – Marie Laure Thibault -N Dufeu)

Hôpital MITTAPHAB

1 – Présence observationnelle pendant 3jour dans l’espace dédié à la pratique de l’ARL dans un bloc d’orthopédie.

Constats :

1-1: Un espace ALR dédié de 2-3 places

1-2  les patients n’y sont pas tous monitorés

1-3  Présence de 2 échographes (dons de l’AFRASE). Ce nombre rendant la pratique de l’ALR fluide et donnant la possibilité aux médecins anesthésistes de faire bénéficier tous les patients, si indiqué, d’une ALR, tout en se donnant la possibilité de former d’autres collègues.

1-4 : Une réelle pratique de l’ALR périphérique échoguidée. La grande majorité des patients bénéficient d’une ALR avant la chirurgie. Les blocs pratiqués sont essentiellement : BAX, bloc fémoral, bloc sciatique sub glutéal et  poplité

1-5 Une pratique de l’ALR  maitrisée par au moins  2 MAR.

– Ces 2 MAR sont devenus formateurs d’autres MAR du même hôpital et de l’hôpital voisin Mahosot. Le projet prévoit de former des médecins de province.

– Les MAR de l’hôpital « coréen » juste à côté, sollicités par l’AFRASE, n’auraient pas souhaité bénéficier de la formation.

1-6 : Une bonne organisation  de la gestion des flux des patients, permettant d’opérer une quinzaine de patients par matinée :

– Arrivée des patients à temps pour la réalisation (et l’enseignement, parfois long) de l’ALR, et à temps pour ne pas retarder le programme opératoire.

– Le programme opératoire débute à l’heure et les patients s’enchainent très régulièrement, sans attente excessive avant d’aller au bloc opératoire

1-7 : Entretien avec un étudiant français de 28 ans en formation à l’école de Rennes, futur directeur d’hôpital et en stage de 3mois. Sa mission, donnée par le directeur de l’hôpital, était d’optimiser l’organisation au bloc opératoire. Information et conseils, notamment sur les méthodes de recueil, d’analyse et sur le choix et le suivi d’indicateurs. Je lui ai communiqué mon adresse e-mail, pour qu’il puisse me contacter si nécessaire.

1-8 : Essentiellement des patients de traumatologie. Beaucoup de fractures de fémur chez le sujet jeune, avec la séquence ALR suivante : bloc fémoral (permettant la position assise), puis rachianesthésie.

1-9 : Une pratique de la rachianesthésie à améliorer : port de masque non systématique, en particulier pour l’aide (adjonction de morphiniques), manipulation de l’aiguille. Le matériel utilisé est une aiguille à biseau court, sans introducteur. Les patients sont maintenus en post opératoire en DD strict pendant 24h.

Notre recommandation a été d’utiliser des aiguilles « à pointe crayon », permettant de diminuer de façon significative les

céphalées post opératoires, et de pouvoir pratiquer, quand l’indication se présenterait, des rachianesthésies en ambulatoire.

Il est rappelé que l’échographie permet d’évaluer le volume vésical.

2 – Entretien avec le Directeur de l’Hôpital

Entretien très positif, en anglais également. Ce dernier, ancien médecin anesthésiste, est entièrement convaincu des avantages pour son établissement surchargé, de développer la chirurgie ambulatoire. Il a même prévu de créer une unité d’Ambulatoire avec blocs dédiés dans un espace de l’hôpital, séparé des autres blocs. Ma recommandation a été de considérer cette étape comme prématurée, s’il souhaitait obtenir l’adhésion des chirurgiens et que d’autre part, cela allait induire d’emblée un surcoût par le dédoublement du personnel et du matériel. Il valait mieux intégrer les patients ambulatoires dans le programme opératoire de chaque chirurgie et envisager une unité autonome dans un deuxième temps, une fois la pratique ambulatoire lancée.

Partisan de l’ambulatoire et ancien médecin anesthésiste, le directeur est de fait convaincu de l’intérêt de l’ALR notamment en orthopédie.

Concernant la rachianesthésie, il va faire en sorte que les médecins anesthésistes puissent bénéficier d’aiguilles appropriées. Cela permettra aux patients d’éviter un DD strict systématique de 24h et soit de libérer des lits plus tôt et/ou de leur faire bénéficier si nécessaire, et sans risques, d’une prise en charge ambulatoire.

3 – Topo-Restitution  au Staff d’orthopédie sur les avantages de la chirurgie ambulatoire dans leur spécialité et sur leurs possibilités propres de développer ce type de prise en charge.

Ce qu’ont déjà les médecins laotiens pour développer l’ambulatoire :

-Un nombre de patients qui s’y prêtent

-Des interventions qui  de courte durée pour une chirurgie donnée

-Une culture de l’ALR

-Un flux de patients bien organisé, sans perte de temps (brancardage, pratique de l’ALR, attente entre les patients,…)

Ce qui leur manque :

-Des lits d’ambulatoire au même étage et à proximité immédiate de leur bloc opératoire, de façon à  pouvoir valider la sortie des patients »au fil de l’eau » dans la journée.

4 – Cours aux médecins anesthésistes présents, et à leur demande sur :

-La rachianesthésie en ambulatoire

-Anticoagulants et pratique de l’ALR.