Mission au Laos novembre 2013

Eric Buy, Nicolas Dufeu, André Joubel, Jacques Lehouelleur et Marie-Laure Thibault

Après un accueil chaleureux par le Dr Manikeo lors de notre arrivée le dimanche matin à Vientiane, nous retrouvons l’ensemble des médecins participant à l’enseignement le lundi matin à l’hôpital Mittaphab de Vientiane. Nous allons aborder neuf matinées d’enseignement pratique.

On note deux groupes de participants :

• les médecins de l’hôpital Mittaphab, ayant bénéficié de plusieurs sessions d’enseignements et pratiquant l’anesthésie locorégionale échoguidée de façon quotidienne. ;
• les médecins de l’hôpital Mahosot, ayant débuté leur formation à l’écho-ALR en 2013 et n’ayant pas cette pratique au quotidien.

Lors de ces matinées, nous avons consulté le programme opératoire afin de décider le type d’anesthésie appropriée à chaque patient. Le programme quotidien était important avec une quinzaine d’interventions en orthopédie et traumatologie. Nous laissions la liberté du choix de la technique d’ALR appropriée aux médecins laos et notamment à Photivanh. On note une maitrise des indications, avec une pratique de l’ALR axée sur l’anesthésie mais aussi sur l’analgésie post-opératoire.

Les ALR étaient  systématiquement réalisées en salle de réveil. Nous déplorons cependant la rareté de l’utilisation des appareils de surveillance, notamment de l’életrocardioscope, malgré la mise à disposition d’électrodes à usage unique. Nous avons alors rappelé l’importance de la surveillance des patients pendant et après la réalisation de l’ALR.  De plus, le nombre de postes dédiés à l’ALR était limité à deux ce qui, vu le contexte de turn-over important de patients au sein du bloc, limite la possibilité d’effectuer une surveillance rapprochée.

Cependant, nous avons pu apprécier l’efficacité des équipes du bloc opératoire, que ce soit au niveau anesthésique ou chirurgical, avec un enchainement exemplaire des interventions, le tout dans le calme et la bonne humeur.

Concernant l’enseignement pratique proprement dit, nous avons travaillé de deux manières en fonction du niveau de chacun.

Pour les médecins en formation :

Bases de la sono anatomie du membre supérieur et inférieur

Ergonomie et hygiène

Réalisation de blocs axillaires, fémoraux, sciatiques, ilio-fasciaux et interscaléniques.

Pour les médecins formés :

Travail sur les variations anatomiques

Blocs au niveau du canal adducteur, bloc supra claviculaire, blocs au poignet,

Bloc du nerf sciatique glutéal et du nerf saphène à différents niveaux…

Chacun a ainsi pu travailler et évoluer en fonction de ses connaissances initiales.

Nous avons ainsi  pu guider et observer plus d’une vingtaine de blocs axillaires, sciatiques et fémoraux. Huit blocs interscaléniques ont également été réalisés.  La réalisation du bloc ilio-fascial sous échographie est maitrisée. Un après-midi à l’hôpital Mahosot a été consacré aux blocs du tronc échoguidés, avec un rappel sous forme d’un cours au lit du patient.

Avec les médecins les plus expérimentés, nous avons travaillé sur la sono anatomie des blocs sus- et infra-claviculaire. Cependant, dans la plupart des cas, ceux-ci préfèrent utiliser le bloc axillaire qu’ils maitrisent mieux et qui leur paraît moins risqué.

Nous avons également travaillé avec le Dr Nicolas Dufeu sur la rachianesthésie. Les règles d’hygiène ont été soulignées de nouveaux à cette occasion. Il a été soulevé l’importance d’utiliser des aiguilles de type Sprotte, qui ne sont pas à disposition pour le moment et qui diminuent le risque de fuites de LCR post ponction lombaire en comparaison des aiguilles biseautées. Ainsi, Mr Dufeu a été reçu par le directeur de l’Hôpital Mittaphab afin d’envisager l’acquisition future de ce matériel.

La mission était axée sur la pédiatrie, mais nous n’avons pu guider que quatre blocs axillaires lors du séjour chez des enfants de 4 à 7 ans, qui furent par ailleurs parfaitement exécutés sous une légère sédation.

Concernant les cours théoriques, six cours ont été effectués :

Blocs du tronc chez l’enfant

Visualisation de vidéos et cours interactifs de sono anatomie

Toxicité des anesthésiques locaux et particularité de l’enfant

Blocs du membre inférieur

Introduction à l’anesthésie péridurale

Rachianesthésie et rachianesthésie unilatérale

Nous avons également effectué une session de cours théorique et pratique sur le doppler trans-crânien. Bien que le service d’anesthésie réanimation de l’hôpital Mittaphab ne dispose pas de la sonde adéquate, une première approche de cette technique a permis de sensibiliser les médecins à cet examen de débrouillage chez le patient traumatisé.

Par ailleurs, durant toute la mission, André Joubel était à nos côtés afin de former les ingénieurs biomédicaux laos à l’entretien du matériel.

Les médecins  précédemment formés nous ont montré leurs capacités de formateurs auprès d’opérateurs novices, ce qui représente le but ultime de ces missions. Leur autonomie est grandissante.

Enfin, nous tenons à remercier sincèrement nos hôtes et confrères laos pour leur accueil et leur gentillesse.

RAPPORT DE MISSION, Nicolas Dufeu

CAMBODGE, Phnom Penh

Jeudi 14 novembre

Hôpital Calmette (Jacques Le Houelleur -Andre Joubel- N. Dufeu)

Vu le Pr TAN SOKHAK en salle de réveil réalisant un TAP bloc bilatéral pour une Césarienne  qui nous rejoint pour un entretien avec le directeur de l’Hôpital, le  Pr CHHEANG RA.

Deux sujets :

– Remise par L’AFRASE (Jacques Lehouelleur) d’un  moniteur de curarisation sous la forme d’un don.

– Question du Directeur : comment recruter des médecins A/R en rendant la spécialité et son enseignement attractifs ?

Le sujet de la  chirurgie ambulatoire a été proposé, mais n’a pas été retenu par nos hôtes.

Khmero Soviet Friendship Hospital (Jacques Le Houelleur -Andre Joubel -N Dufeu)

Vu le Pr Ku No, chef du service d’Anesthésie Réanimation  puis le directeur

Le Pr Ku No s’est plaint de ne pouvoir développer l’ALR, faute  de fournitures d’aiguilles et de d’anesthésiques locaux.

Entretien avec le directeur (entretien en anglais).

Sujet : La chirurgie ambulatoire  et les moyens de la développer, notamment par le biais de l’ALR, notamment  échoguidée.

Le directeur comprend  l’importance de la chirurgie ambulatoire  pour libérer des lits dans son hôpital qui en manque, et par là même l’importance de L’ALR dans la pratique Ambulatoire (c’est un chirurgien ophtalmo). Il soutient donc le développement de l’ALR et fera  commander les aiguilles et l’AL adéquat. Il voudrait néanmoins savoir à qui commander et pour quel montant. Nous signalons au Pr Ku No l’importance du recueil de données et des chiffres, et nous lui conseillons aussi d’impliquer la pharmacie. Vu les nombreuses obligations Hospitalo Universitaire du Pr Ku No, nous lui conseillons de désigner un porteur de projet concernant le développement de l’ALR.

Vendredi 15 novembre : Congres Annuel de la SCARMU

Intervention, au nom de la SFAR sur : « Intérêt de l’ALR dans le développement de la chirurgie Ambulatoire » en français.

A noter que la langue officielle du congrès était l’anglais.

LAOS, Ventiane

Du Lundi 25 au mercredi 27 novembre (Jacques Le Houelleur – Andre Joubel – Marie Laure Thibault -N Dufeu)

Hôpital MITTAPHAB

1 – Présence observationnelle pendant 3jour dans l’espace dédié à la pratique de l’ARL dans un bloc d’orthopédie.

Constats :

1-1: Un espace ALR dédié de 2-3 places

1-2  les patients n’y sont pas tous monitorés

1-3  Présence de 2 échographes (dons de l’AFRASE). Ce nombre rendant la pratique de l’ALR fluide et donnant la possibilité aux médecins anesthésistes de faire bénéficier tous les patients, si indiqué, d’une ALR, tout en se donnant la possibilité de former d’autres collègues.

1-4 : Une réelle pratique de l’ALR périphérique échoguidée. La grande majorité des patients bénéficient d’une ALR avant la chirurgie. Les blocs pratiqués sont essentiellement : BAX, bloc fémoral, bloc sciatique sub glutéal et  poplité

1-5 Une pratique de l’ALR  maitrisée par au moins  2 MAR.

– Ces 2 MAR sont devenus formateurs d’autres MAR du même hôpital et de l’hôpital voisin Mahosot. Le projet prévoit de former des médecins de province.

– Les MAR de l’hôpital « coréen » juste à côté, sollicités par l’AFRASE, n’auraient pas souhaité bénéficier de la formation.

1-6 : Une bonne organisation  de la gestion des flux des patients, permettant d’opérer une quinzaine de patients par matinée :

– Arrivée des patients à temps pour la réalisation (et l’enseignement, parfois long) de l’ALR, et à temps pour ne pas retarder le programme opératoire.

– Le programme opératoire débute à l’heure et les patients s’enchainent très régulièrement, sans attente excessive avant d’aller au bloc opératoire

1-7 : Entretien avec un étudiant français de 28 ans en formation à l’école de Rennes, futur directeur d’hôpital et en stage de 3mois. Sa mission, donnée par le directeur de l’hôpital, était d’optimiser l’organisation au bloc opératoire. Information et conseils, notamment sur les méthodes de recueil, d’analyse et sur le choix et le suivi d’indicateurs. Je lui ai communiqué mon adresse e-mail, pour qu’il puisse me contacter si nécessaire.

1-8 : Essentiellement des patients de traumatologie. Beaucoup de fractures de fémur chez le sujet jeune, avec la séquence ALR suivante : bloc fémoral (permettant la position assise), puis rachianesthésie.

1-9 : Une pratique de la rachianesthésie à améliorer : port de masque non systématique, en particulier pour l’aide (adjonction de morphiniques), manipulation de l’aiguille. Le matériel utilisé est une aiguille à biseau court, sans introducteur. Les patients sont maintenus en post opératoire en DD strict pendant 24h.

Notre recommandation a été d’utiliser des aiguilles « à pointe crayon », permettant de diminuer de façon significative les

céphalées post opératoires, et de pouvoir pratiquer, quand l’indication se présenterait, des rachianesthésies en ambulatoire.

Il est rappelé que l’échographie permet d’évaluer le volume vésical.

2 – Entretien avec le Directeur de l’Hôpital

Entretien très positif, en anglais également. Ce dernier, ancien médecin anesthésiste, est entièrement convaincu des avantages pour son établissement surchargé, de développer la chirurgie ambulatoire. Il a même prévu de créer une unité d’Ambulatoire avec blocs dédiés dans un espace de l’hôpital, séparé des autres blocs. Ma recommandation a été de considérer cette étape comme prématurée, s’il souhaitait obtenir l’adhésion des chirurgiens et que d’autre part, cela allait induire d’emblée un surcoût par le dédoublement du personnel et du matériel. Il valait mieux intégrer les patients ambulatoires dans le programme opératoire de chaque chirurgie et envisager une unité autonome dans un deuxième temps, une fois la pratique ambulatoire lancée.

Partisan de l’ambulatoire et ancien médecin anesthésiste, le directeur est de fait convaincu de l’intérêt de l’ALR notamment en orthopédie.

Concernant la rachianesthésie, il va faire en sorte que les médecins anesthésistes puissent bénéficier d’aiguilles appropriées. Cela permettra aux patients d’éviter un DD strict systématique de 24h et soit de libérer des lits plus tôt et/ou de leur faire bénéficier si nécessaire, et sans risques, d’une prise en charge ambulatoire.

3 – Topo-Restitution  au Staff d’orthopédie sur les avantages de la chirurgie ambulatoire dans leur spécialité et sur leurs possibilités propres de développer ce type de prise en charge.

Ce qu’ont déjà les médecins laotiens pour développer l’ambulatoire :

-Un nombre de patients qui s’y prêtent

-Des interventions qui  de courte durée pour une chirurgie donnée

-Une culture de l’ALR

-Un flux de patients bien organisé, sans perte de temps (brancardage, pratique de l’ALR, attente entre les patients,…)

Ce qui leur manque :

-Des lits d’ambulatoire au même étage et à proximité immédiate de leur bloc opératoire, de façon à  pouvoir valider la sortie des patients »au fil de l’eau » dans la journée.

4 – Cours aux médecins anesthésistes présents, et à leur demande sur :

-La rachianesthésie en ambulatoire

-Anticoagulants et pratique de l’ALR.