Mission Mai-Juin 2013

Compte-rendu de Mission AFRASE au LAOS du Lundi 27 Mai au  Vendredi 7 Juin 2013

Dr Nancy Canaud, Université de Montpellier et Dr Gilles Brézac, Université de Nice.

Arrivée à Vientiane le dimanche 26 Mai, après un voyage sans problème. Dès notre arrivée et sous une chaleur moite, nous sommes récupérés par le taxi prévu par Jacques Le Houelleur. Nous nous installons dans la Guesthouse « Sophaphone » qui va nous accueillir pendant tout notre séjour. L’accueil est un vrai bonheur et  l’équipe de la guesthouse fait preuve de beaucoup de gentillesse. Repos et discussion sur le programme des cours de la quinzaine à venir. C’est la première mission où l’on reste 15 jours sur place au Laos et malgré la fatigue, nous sommes impatients de découvrir ce pays. La prise de contact avec le Mékong à deux pas de l’hôtel et le marché de fin d’après-midi sont à eux seuls extrêmement dépaysants.

Lundi 27 Mai : A 7H30 précise, nous faisons connaissance avec Phothivanh SITHISACK
alias « 41 », anesthésiste à l’hôpital Mittaphab, qui est venu nous chercher à la Guesthouse. Il sera notre interlocuteur privilégié pendant tout le séjour et également notre chauffeur, toujours à l’heure !!!!  Son accueil est très chaleureux et très attentionné (radio française pendant le parcours). Le dépaysement est total et la conversation en français va bon train dans sa voiture, au milieu du trafic ralenti de centaines de motos et deux roues  qui égrènent notre chemin jusqu’à notre nouveau lieu de travail.

Arrivée sans encombre à l’Hôpital de l’Amitié (ou Mittaphab) et accueil dans la salle de staff d’anesthésie où nous nous rendrons tous les matins vers 8H00 pour prendre connaissance du programme opératoire de la journée et discuterons des indications d’ALR avec l’équipe d’anesthésie. Nous faisons connaissance avec l’équipe d’anesthésie dont le chef de service le Dr Palamy CHANTHALANGSY. Phothivanh nous annonce qu’il y a 8 anesthésistes inscrits à la formation d’ALR échoguidée en pédiatrie, dont 4 anesthésistes de Mittaphab, 3 anesthésistes de l’hôpital de Mahosot et un anesthésiste de l’hôpital 123.

Ce matin seuls Phothivanh SITHISACK, Manikéo MANIKEO et Vienhsavahn SOLANGKOUNE sont disponibles ainsi que Vanhpheng Norasingh de Mahosot. Le chef de service de Mittaphab sera occupé. Il y a conjointement à cette semaine à l’Hôpital Mahosot une mission de chirurgie cardiaque, venant du Luxembourg et de ce fait les 2 autres anesthésistes de l’hôpital Mahosot inscrits à notre formation d’ALR en pédiatrie ne peuvent y participer cette première semaine (Traychit CHANTHASIRI et Phouvang THONNARETH)

Nous sommes tout de suite frappés par le nombre de patients et d’urgences traumatologiques qui doivent être opérés par jour (vingt à trente). Beaucoup d’activités chirurgicales en traumatologie, mais aussi neurochirurgie et gynécologie. L’hôpital Mittaphab semble être le centre d’accueil de la traumatologie de Vientiane et les accidents de la route semblent être légion. L’équipe d’anesthésie doit assurer trois ou quatre sites au sein de Mittaphab. Ces salles d’opération sont situées à des étages différents. Pour notre part nous serons essentiellement dans le bloc d’orthopédie. Pas de pédiatrie prévue pour ce lundi.

La première journée démarre rapidement avec les premiers blocs axillaires et blocs du membre inférieur (Bloc fémoral et sciatique).

Sous écho guidage, on note la très bonne maîtrise des 3 techniques pour Phothivanh et Viensavahn qui nous semblent d’emblée complètement autonomes, rapides et efficaces (bon alignement de l’aiguille, repérages et connaissance des repères anatomiques, gestes précis et rapides). Pour eux deux, ces trois blocs sont complètement maîtrisés.

Manikéo se lance franchement dans un bloc axillaire, là aussi en écoutant nos conseils avec grande attention. La gestuelle est un peu plus hésitante les 2 premiers jours, mais très rapidement Manikéo va retrouver la dextérité rapportée il y a un an par les missionnaires antérieurs.

Les blocs sont effectués dans la « salle de réveil du bloc d’orthopédie, sous la surveillance          d’un simple saturométre. Les électrodes pour le scope  semblent avoir un prix dissuasif et ne sont utilisées en anesthésie que pour les patients ayant des pathologies cardiaques connues. Les sets d’ALR sont à part et bien utilisés. Nous en profitons pour rappeler les règles françaises de bonne pratique qui sont recommandées pour effectuer les ALR. La première matinée passe très vite tant les choses nouvelles pour nous deux sont nombreuses.

Déjeuner très sympa et extrêmement apaisant et dépaysant au restaurant PHO avec nos quatre « étudiants » puis retour à l’hôpital Mittaphab pour le premier cours sur les bases physiques de l’échographie et leur implication clinique pour l’ALR.

Mardi 28 Mai :

Départ de l’hôtel vers 7H30 toujours avec Phothivanh qui vient nous chercher avec ponctualité et gentillesse, puis progression dans ce trafic toujours aussi dense du matin parmi les motos et mobylettes avec des conducteurs sans casque, voire à plusieurs passagers (une des explications de la gravité des accidentés ? ) pour arriver à l’hôpital Mittaphab vers 8h15.

Présentations des urgences de la nuit et des chirurgies programmées de la journée.

Puis nous avons RV avec le Directeur médical dans son bureau. Accueil très chaleureux en présence de deux autres chirurgiens et de Phothivanh. Nous avons essayé de faire passer le message sur les conditions difficiles de travail des anesthésistes qui sont motivés, très travailleurs et novateurs en ALR avec le concept d’une salle de réveil bien équipée …

Retour au bloc en milieu de matinée :

Un enfant de 8 ans présente une fracture supra condylienne qui semble dater d’au moins 24 heures avec lésions nerveuses. Il ne sera donc pas pratiqué de bloc anesthésique, mais une AG. Les autres cas d’ALR seront des adultes :

Fracture tête humérale : BIS

Fracture du fémur : bloc fémoral

Fracture tibia : bi bloc :fémoral et sciatique sous glutéal

Après un repas typiquement laotien avec nos confrères sur place dans la salle de repos du bloc d’ortho, nous nous dirigeons vers la salle de cours.

Cours sur la pratique de l’ALR, orientation et préparation du matériel en échographie en pédiatrie.

Mercredi 29 Mai

Nombreux blocs dont un bloc axillaire pour fracture du coude chez un enfant de 10 ans très bien exécuté par Viensavanh sous sédation par kétamine. L’intervention se fera finalement sans AG et sera une réussite. Nous en profitons pour rediscuter avec nos stagiaires de l’anesthésie pédiatrique dans son ensemble, faisons des rappels au fil des discussions car  il nous semble que nos stagiaires ont soif également de tous ces renseignements plus spécifiquement pédiatriques

Bibloc pour une amputation de jambe chez une jeune femme de 25 ans, fracas et fracture complexe de la cheville datant de plusieurs jours (transfert du nord du Laos) ayant présenté une ischémie du pied : ALR faite par Phothivanh très bonne maîtrise de la technique.

Cours sur les accès vasculaires sous écho, avec notamment  la nouvelle technique échoguidée du cathétérisme de la veine sous-clavière in plane par voie sus claviculaire.

Jeudi 30 Mai :

Blocs infra claviculaires, Blocs axillaire, Bloc fémoral, Bi bloc sciatique et saphène à la cuisse au-dessus du genou.

L’après-midi Visio conférence à l’Institut Polytechnique avec le Pr. Vincent Compère et son équipe du CHU de Caen. La communication vidéo est de très très bonne qualité technique et scientifique et nos 4 « élèves » sont très intéressés par cet exposé sur les curares.

Suite à nos questions répétées sur l’hôpital de Mahosot, initialement prévu dans notre parcours de formation avec l’hôpital Mittaphab, une visite y est finalement programmée le lendemain matin.

Vendredi 31 Mai :

Accueil dans la salle de staff par le Pr Ounkham Phanthaly Président de la Société d’Anesthésie Laotienne qui était en déplacement toute la semaine dans le sud du Laos. Discussion avec l’équipe d’anesthésie de Mahosot. Nos trois « élèves » habituels de Mittaphab et Vanpheng sont également venus avec nous. Vanpheng nous fait visiter les différents blocs opératoires, la salle de réveil ouverte 24 heures/24. Nous sommes très admiratifs devant l’agencement et l’organisation géographique de ce nouveau bloc de 4 salles d’opération. Il semble y avoir essentiellement de la chirurgie digestive (dont deux salles équipées pour la coelioscopie), de la chirurgie urologique (adulte et également pédiatrique). Nous visiterons également à un autre étage le bloc de chirurgie cardiaque flambant neuf équipé de deux salles d’opération : le même sentiment d’admiration prédomine avec un matériel d’anesthésie de très haute qualité ainsi que l’équipement en général. Cet hôpital est très moderne et son équipement anesthésique et architectural contraste fortement avec ce que nous avons vu à l’hôpital Mittaphab, pourtant dans la même ville.

Traychitt CHANTHASIRY, chef du Département d’AR de Mahosot qui a en charge la chirurgie cardiaque part l’après-midi  même pour 3 mois au Japon pour se former en chirurgie cardiaque pédiatrique. Nous parlons longuement de l’anesthésie en général et ne pouvons que regretter son absence obligée la deuxième semaine de notre mission.

L’activité chirurgicale étant peu importante ce matin-là, nous en profitons pour répondre aux questions, revoir les techniques , montrer quelques vidéo des différents blocs. Nous reparlons des médicaments anesthésiques en pédiatrie et insistons sur le plateau attitré à l’ALR, l’étiquetage des produits préparés, le monitorage de base et l’importance de préparer des drogues d’urgence !

Nous avons donc passé une semaine complète à l’Hôpital de l’Amitié Mittaphab avec 4 stagiaires en permanence avec nous et le vendredi à Mahosot.

Week-end plus touristique à Luang –Prabang !

Cependant le monde anesthésique est assez étendu et mène à tous…Nous aurons ainsi la joie d’être logés dans une belle Guest-House de Luang Prabang qui est tenue par …..la seule anesthésiste de Luang Prabang !  Elle nous a été conseillée par ses collègues de Vientiane. Son accueil est extrêmement chaleureux et ses conseils sont avisés, de surcroît avec un Français impeccable. Nous aurons grâce à elle une autre vision incroyable de Vientiane. Évidemment ayant soif de voir les choses, nous ne résisterons pas notamment à la tentation d’aller visiter l’hôpital de Luang-Prabang sous une vraie pluie de mousson, avec notre « guide » de circonstance !

Lundi 3 juin

Durant le Week-end, Phothivanh nous a envoyé un mail pour nous prévenir que le lundi 3 juin se passerait à l’hôpital Mahosot pour notamment  2 Hernies prévues chez des enfants 2 et 7 ans au Bloc viscéral, puis une voie veineuse centrale sous écho au bloc de cardio.

Arrivée donc à Mahosot vers 8H00 et début par le staff du matin. Sur le programme de la semaine nous remarquons qu’il y a beaucoup de chirurgies digestives et urologiques. Le premier enfant prévu semble avoir été annulé. En attendant le deuxième, longue discussion sur modalités de l’anesthésie pédiatrique. Par exemple ce bloc ne possède que deux capnographes avec analyseur de gaz et ce matin ces deux appareils sont occupés pour des coelioscopies chez l’adulte. L’enfant de 2 ans présente une gigantesque hernie inguinoscrotale Une fois endormi, une caudale est réalisée avec brio par Phothivanh : nous en profitons pour la contrôler sous échographie en montrant à nos stagiaires en direct le déplacement de la dure-mère postérieure et le niveau atteint par l’anesthésique local (une illustration avant l’heure du cours de l’après-midi !).Puis nous filons au bloc de chir. cardiaque (patient déjà endormi pour remplacement valve mitrale) où nous montrons à notre équipe anesthésique comment mettre le KT artériel out of plane ou in plane puis le KTC sous-clavier par voie sus claviculaire in plane : pour sa première ponction sous échographie, Viensavahn très volontaire fait preuve d’une grande habileté, que ce soit pour la pose de l’artère ou la veine que nous faisons à « 4 mains » pour l’occasion. On a un peu retardé les chirurgiens mais cela a été bien accepté !!!

L’après-midi : Cours sur l’anesthésie caudale et les blocs du tronc (sans et avec échographie) car ces blocs sont plutôt faciles, très largement utilisés en pédiatrie et assez abordables et tentants pour des anesthésistes débutants en échographie. L’équipe de Mahosot n’a pas d’échographe sur place pour l’instant mais l’équipe semble très motivée.

Mardi 4 Juin :

2ième journée à Mahosot où il est prévu des faire des blocs de paroi et des blocs de face.

Après le staff, on démarre plus tard car pas d’eau.Ce matin, peu d’activité programmée et concernée par l’ALR.  L’enfant devant être opéré de fente labio-palatine ne s’est pas présenté (zut ! un bloc de la face en moins !! ) Puis nous participons à une AG d’un enfant de 2 ans (intérêt du capno….) pour une cure d’hydrocèle et Vanpheng fait avec succès son premier TAP bloc sous échographie (à quatre mains). Nouvelle discussion d’ALR pour un adulte chez qui l’on doit faire un lambeau du MI, mais finalement une rachianesthésie a été préférée. Nous nous rendons en urologie où une volumineuse tumeur du pénis est en cours ; l’abord par laparotomie avec envahissement des parties molles inguinales et hypogastriques nous fait abandonner le projet initial du bloc pudendal…Topos avec vidéos d’ALR au sein du bloc. Nous visitons aussi la salle de réveil du bloc cardiaque où une enfant de 8 ans vient de subir une correction de CIA.

Déjeuner très sympathique avec le directeur et les équipes de Mahosot et de Mittaphab dans un super restaurant !! Merci et un grand bravo pour cet accueil.

L’après-midi, cours sur les blocs de la Face

Comme il semble y avoir peu de programme d’ALR pour les jours restants de la semaine à venir, il est décidé que nous retournions tous demain à l’hôpital Mittaphab.

Mercredi 5 Juin :

Retour à Mittaphab que nous connaissons à présent un peu plus.

Staff du matin où nous insistons sur l’importance de l’anamnèse médicale (surtout en cas de traumatologie) et des indications opératoires exactes pour pouvoir vraiment choisir l’ALR optimale.

5 blocs axillaires, trois blocs du MI ce matin, un bloc infra claviculaire, deux Blocs interscalèniques. Luxation du V doigt : réalisation du bloc du nerf ulnaire et médian à l’avant-bras sous échographie par Phothivanh.

Nous nous déplaçons en ORL pour faire un bloc maxillaire mais finalement le geste chirurgical prévu est différent de celui qui était initialement prévu. Bloc sus-orbitaire est également prévu puis est reporté dans un deuxième temps !

Le programme se terminant tôt à 13h15 nous faisons cours sur les blocs périphériques du tronc, mais d’une durée un peu plus longue que d’habitude.

Manikéo se débrouille maintenant très bien pour les blocs axillaires et interscalèniques, ainsi que pour les blocs cruraux et sciatiques. Viensavahn et Phothivanh sont complètement autonomes.

Jeudi 6 juin :

Blocs Mb sup. et Blocs du MI

Nos confrères travaillent en parallèle dans la salle d’induction, chacun avec son échographe et nous supervisons les blocs.

Fracture de cheville :bloc sciatique sous glutéal et fémoral

Ablation matériel avant-bras :bloc axillaire technique parfaite faite par Manikeo

Fracture humérus :enclouage : bloc interscalénique

Fillette de 5 ans polytraumatisée plaie du scalp suturé, fracture humérus et fémur très déplacés. Devant une anémie très sévère il est décidé de transfuser l’enfant et de différer l’intervention. Voie veineuse difficile. Pour l’analgésie nous faisons et montrons le bloc Iliofascial sans et avec écho. Puis intérêt de l’échographie (recherche de veines, fast-écho et quelques coupes sont montrées)

Nous allons ensuite au bloc de gynéco pour faire un TAP bloc bilatéral sous échographie pour l’analgésie post-opératoire d’une laparotomie sous-ombilicale sur une GEU rompue (anémie aigue 4g d’hb !!) : Manikéo s’en sort très bien.

L’après-midi pas de cours mais révisions générales dans une réserve saisissante de …Buddhas géants à 20 Km de Vientiane avec notre sympathique équipe.

Vendredi 7 juin

Le matin staff puis supervision au bloc opératoire d’un bloc axillaire, bloc Infra claviculaire et deux biblocs de Membre inférieur.

En fin de matinée : Examen

Sont présents 6 candidats, seuls 4 ont participé au stage de façon assidue .

Les QCM portaient sur tous les cours effectués avec des questions et des annotations de photos et films . Nos candidats assidus ont bien répondu et la correction a montré peu de lacunes théoriques.

Vanpheng de l’hôpital Mahosot semble réellement avoir pris conscience de l’importance de l’échographie dans les techniques d’ALR, dans les cathétérismes veineux et artériels, elle affiche une volonté de développer cette technique au sein de Mahosot, d’autant  remarquable qu’elle nous a semblé très accaparée dans son hôpital par une activité obligée de réunions et de management.

Manikéo, Viensavahn et Phothivanh font vraiment preuve d’une expertise en ALR échographique  qui les rend capables d’assumer la formation de leurs jeunes collègues.

Plus généralement

La Mission a été bien structurée et nous avons pu apprécier le compagnonnage si efficace et la transmission du savoir bien organisée

Les cours semblent appréciés par les stagiaires et sont un lieu d’échange riche et fructueux.  L’enseignement a ciblé les blocs du tronc, de la face et les blocs centraux qui sont particulièrement intéressants en pédiatrie.

La mission de 15 jours nous semble bien adaptée. Mais l’effectif des élèves était réduit : peut-on calquer les missions suivantes sur des périodes où les anesthésistes inscrits, notamment de Mahosot, seraient présents ? Des sollicitations multiples des « élèves »  existent : hôpitaux périphériques, autres missions anesthésio-chirurgicales…

Une énorme différence de moyens entre les 2 hôpitaux que nous avons visités existe aussi en anesthésie et interfère évidemment sur les conditions de travail des deux équipes. Cependant on a mesuré et su apprécier le travail accompli par l’AFRASE au sein de cette super équipe de Mittaphab très bien formée. Cette expertise dans cette  technique de pointe qu’est l’ALR échographique est-elle reconnue par leur administration de tutelle ?

L’ALR s’adapte très bien aux conditions de travail et économiques parfois « délicates » : il faut continuer à sensibiliser le corps soignant aux règles de bases d’hygiène, d’asepsie ainsi qu’aux règles de sécurité en faisant en sorte qu’elles soient aussi économes qu’applicables.

Le matériel nécessaire à chaque mission fait défaut à Mittaphab : Aiguilles d’ALR +++,  Catapressan, Poches d’Intralipides, Gels échographiques stériles, Papiers et Savons pour le lavage des mains ou Gels alcooliques, Electrodes ECG disposables ou réutilisables , Anesthésiques locaux lévogyres / Filtres de respirateur / Masques Laryngés / Cuves de Sévorane / Sets de KT centraux/ Capnographes …

A Mahosot l’équipe semble motivée et dynamique pour se lancer dans l’échographie en anesthésie, mais l’absence d’échographe se fait sentir pour une utilisation systématique, mais nous pensons que la présence des 2 échographes à l’hôpital Mittaphab est justifiée par le nombre de malades.

Les connaissances d’anesthésie en pédiatrie semblent assez disparates. Il semble effectivement nécessaire de les homogénéiser par des cours d’anesthésies pédiatriques.

En conclusion, notre séjour fut riche en émotions et nous sommes repartis différents de ce pays si remarquable !