Mission février 2013

Compte-rendu mission AFRASE Cambodge février 2013
Dr Elisabeth Gaertner et Dr Pierre Dao du 18 février au 1er mars 2013

Le programme :

–          9 matinées sont consacrées à la pratique de l’ALR échoguidée au bloc opératoire et 7 après-midi aux cours théoriques et à des ateliers sur mannequins à la faculté de médecine ainsi qu’à l’évaluation par QCM de fin d’enseignement. Le dernier après-midi est consacré à une révision des points difficiles.

–          Pratique des blocs nerveux périphériques échoguidés au bloc opératoire. Présence dans 3 hôpitaux : Kossamak, Khméro-soviétique et Calmette. Les objectifs de ce stage pratique : connaître les réglages de l’appareil échographique et les bases physiques des ultrasons s’y rapportant. Connaître les repères anatomiques, la sonoanatomie ainsi que les directions d’aiguilles. Maîtriser la prise en charge d’un patient devant être opéré d’une chirurgie des membres ou d’une chirurgie sous ombilicale : choix du bloc, hygiène et désinfection de la peau puis de l’appareil, indication et contre indication des différents blocs, réalisation de la ponction et injections des anesthésiques locaux. Rappel des critères de sécurité et d’hygiène en ALR échoguidée.

–          Le 18.02.2013 Accueil des Dr Gaertner et Dao par le Professeur Tan Sokhak en salle de réveil de l’Hôpital Calmette. L’essentiel de la matinée est consacrée à la revue des dossiers d’anesthésie de la semaine par le Pr Tan Sokhak en présence de toute l’équipe d’anesthésie. La matinée s’achève par une présentation de 11 étudiants   répartis en deux groupes qui vont alterner entre l’hôpital Calmette, l’hôpital Khméro-soviétique  et l’hôpital Kossamak.

–          Les après-midis sont occupés par l’enseignement théorique à la Faculté de Médecine. Les cours sont réalisés avec un support Power Point. Devant le refus des enseignants cambodgiens qui ne se sentent pas encore prêts à enseigner l’ALR échoguidée, les cours sont donnés par les Dr Gaertner et Dao. Chaque cours est suivi d’une heure et demie d’atelier pratique d’application. Les étudiants sont enthousiastes et se prêtent volontiers à cet exercice.

  • 19.02.2013 Le premier cours concerne l’enseignement des « bases physiques de l’échographie » et des « aspects échographiques des différents tissus », « les techniques de localisation de l’aiguille en échographie » et sur « l’hygiène en anesthésie locorégionale écho guidée ».
  • 20.02.2013 Anatomie et sonoanatomie du membre supérieur et bloc interscalénique
  • 21.02.2013 Blocs supra et infra claviculaires, bloc axillaire
  • 22.02.2013 Anatomie et sonoanatomie du membre inférieur et bloc fémoral
  • 26.02.2013 Blocs sciatiques, Blocs distaux membre supérieur et inférieur
  • 27.02.2013 Spécificités pédiatriques des blocs nerveux échoguidés et blocs du tronc
  • 28.02.2013 Évaluations des étudiants : ils passent leur examen théorique sous forme de QCM à partir d’un fichier power point projeté. Cette évaluation permet de confirmer la bonne compréhension de l’ensemble de l’enseignement sauf trois étudiants qui non seulement ont des difficultés de compréhension de la langue française mais aussi de l’ensemble des bases nécessaires à la connaissance des techniques d’ALR, échoguidées ou non.
  • 29.02.2013 Nous consacrons le dernier jour à réexpliquer les notions fondamentales de la biophysique appliquée à l’échographie et toutes les notions de sécurité en ALR échoguidée (ou non, y compris la prévention et traitement des intoxications aux anesthésiques locaux). Ce sont les Dr Cheang Khor et Hem Borin qui donnent les cours avec un support de cours d’enseignement de l’AFRASE de l’année passée. L’initiative est très bien accueillie par les étudiants et permet de corriger certains points non compris. Très bonne interactivité. Les Dr Cheang Khor et Hem Borin parlent cambodgien avec les étudiants et donnent toutes les explications nécessaires en réponse aux nombreuses questions des étudiants.

–          Programme des matinées au bloc opératoire. Le programme opératoire de l’hôpital Calmette est très restreint, nous avons été plus présents à l’hôpital Kossamak où les urgences traumatologiques sont nombreuses.

  • On remarque que certains étudiants ont le geste précipité et nous leur rappelons les règles de sécurité en échographie.
  • Les étudiants réalisent les blocs nerveux échoguidés sous la responsabilité des :
    • Dr Sam Samana et Hem Borin à Calmette
    • Dr Ay Sovuth à Kossamak
    • Dr Cheang Khor à l’hôpital Khmérosoviétique
  • Nous participons activement à la prise en charge de cet enseignement pratique, en prenant en charge de façon personnalisée les étudiants séparés en deux groupes. Les internes pratiquent l’ALR échoguidée sous la supervision de leurs enseignants cambodgiens. Pendant les moments d’attente entre les interventions, les internes s’exercent au maniement de l’échographe.
  • Au total ont été réalisés par les étudiants, en préopératoire essentiellement pour chirurgie traumatologique : 13 blocs fémoraux, 4 biblocs fémoro/sciatiques, 6 blocs poplités, 2 blocs axillaires, 4 blocs interscaléniques, 5 blocs supraclaviculaires, et 2 TAP blocks pour analgésie de chirurgie herniaire. Une anesthésie péridurale a été posée par le Pr Tan Sokhak pour l’analgésie d’une chirurgie thoracique.
  • Cela a permis à chaque étudiant de réaliser plusieurs blocs chacun, de la préparation du matériel, la désinfection du matériel, à la surveillance post-ponction et peropératoire. Ils ont appris aussi les avantages et risques de ces techniques, ainsi que l’évaluation des blocs pour y associer ou non une sédation.

Nous retrouvons un intérêt très prononcé des équipes chirurgicales pour l’efficacité de l’anesthésie surtout à l’hôpital Kossamak. La réalisation des blocs en préopératoire a permis d’assurer l’anesthésie sans sédation complémentaire de plusieurs patients traités pour fractures.

Nous faisons un rapide bilan de la mission au Cambodge et les conclusions sont identiques à celles des missions précédentes : les étudiants sont très intéressés par l’enseignement, leur assiduité aux cours l’atteste ainsi que les bons résultats aux examens. Ils ont de très bonnes bases d’ALR (enseignées dans le module précédent par le Pr Tan Sokhak. Deux étudiants ont

une note en dessous de la moyenne et dans leur cas, la maitrise imparfaite de la langue française explique pour une large part ces résultats.

Nous sommes particulièrement déçus par le peu d’activité  clinique durant les  matinées. Le programme opératoire est restreint et mal organisé. Malgré nos demandes (mais ils progressent) il est difficile d’anticiper et de poser les blocs bien en amont de la chirurgie (manque de brancards, arrivée tardive du patient, difficulté de compréhension sur les délais d’installation des blocs). Il se dégage les mêmes leaders qui progressent bien dans l’entourage des étudiants au lit du patient, en compagnonnage. Par contre ils n’ont pas voulu faire de cours théoriques, se disant pas prêts (ou gênés de faire cours devant nous ?). Il nous paraîtrait important qu’un échographe soit disponible à KOSSAMAK* car c’est là que sont réalisés le plus grand nombre d’anesthésies locorégionales avec l’hôpital Calmette.

Les étudiants étaient attachants et motivés, connaissant bien leurs cours théoriques au fil des jours et pour la plupart avec une grande application pour les mettre au profit du patient. Toujours de bonne humeur, ils sont très motivés pour passer au plus vite leurs prochains examens de français. Leur participation, ponctualité (sauf un étudiant) étaient exemplaires. Les questions fusaient en permanence, et nos réponses étaient appliquées par la suite.

En réponse aux questions de Mr Frassier :

–          quels sont d’après vous les “critères d’une mission réussie” ?

  • Les étudiants doivent avoir  une bonne connaissance de l’anatomie et sonoanatomie, des réglages de l’échographe, des critères de sécurité de l’ALR
  • Entretien de l’appareil qui est d’ailleurs tout à fait satisfaisant
  • Ils doivent connaître les indications et contre-indications de chaque bloc, savoir évaluer un bloc avant de confier le patient au chirurgien

–          Pour les perspectives, je n’ai pas mentionné dans le rapport la question de la simulation

  • La simulation* permettrait d’avancer plus vite sur la progression en clinique et d’éviter de se servir des patients pour les premiers blocs réalisés ; Il existe différents outils (DVD, videos, fantômes permettant de s’exercer plus que l’échorepérage sur mannequin). Comme chez nous, certains ont du mal à diriger l’aiguille dans les différents plans et l’exercice sur fantômes ou sur animal (cuisse de poulet) est la méthode idéale pour l’apprentissage.
  • On pourrait effectivement mettre en place les premiers après-midis cette simulation

–          Pour ce qui est du programme de la journée de la SCARMU, j’ai transmis au Président de la SFAR vos conclusions et il est ouvert à un mode de fonctionnement différent en fonction de vos attentes

–          Préparation avant :

  • programme envoyé à l’avance (délai ?) aux enseignants / aux étudiants

Il avait effectivement été envoyé à l’avance mais il aurait fallu être plus dirigiste je pense, en mettant les noms des enseignants pour chaque cours.

  • diapos envoyées à l’avance (délai ?) aux enseignants / aux étudiants

Je pense que d’envoyer les diapos ne sert à rien, en effet, ils ont énormément de diaporamas, à la fois donnés par les enseignants de années précédentes** mais aussi récupérés sur Internet. Leurs clés USB sont pleines de topos et de littérature mais sans application cela ne sert pas à grand chose

  • objectifs d’apprentissage du module écrits à l’avance et transmis aux enseignants/étudiants

Je pense que c’est le point le plus important à développer. Ces objectifs devraient effectivement être écrits et envoyés à l’avance, transmis à tous.

déroulement pendant :

2 formateurs cambodgiens impliqués dans 2 cours / 4 pour les séances au bloc opératoire ; DrCheang Khor, Hem Borin pour les cours, Dr Sam Samana et Ay Sovuth

11 étudiants impliqués ; très  motivés, de très bonnes connaissances fondamentales en ALR

3 étudiants comprenaient mal mais on s’est rendu compte au fil des jours qu’il ne s’agissait pas que d’un problème de langue, les bases n’étaient pas acquises

Activités pédagogiques : développées plus haut, les Cas cliniques étaient réels, avec compagnonnage pour apprendre à réaliser les blocs, gestes pratiques par excellence. Les cas cliniques étaient sommairement revus durant les ateliers pratiques

Evaluation : préparée avec/par les cambodgiens ? corrigée avec/par les cambodgiens Théorique et/ou pratique (modalités) Les « enseignants » cambodgiens n’ont hélas, à notre grande surprise, pas participé à l’après-midi d’évaluation. Elle était théorique, la pratique était évaluée sur l’ensemble du stage et les notes de l’évaluation correspondaient avec les difficultés  pratiques pour les mêmes étudiants

– Evaluation / Perspectives

– autonomie estimée des enseignants pour délivrer ces cours / TD de module : ils maîtrisent parfaitement l’encadrement au bloc opératoire et savent très bien expliquer l’ensemble de la réalisation, de la sécurité, des prises en charge des patients. Pour l’enseignement théorique, ils utilisent des supports de français passés chez eux préalablement, sans aucune adaptation.

– Diaporamas remis aux internes / enseignants ? oui aux deux

– Améliorations / Corrections à apporter ? au programme / aux cours ?

Le programme complet était trop important pour deux semaines*** ; certains blocs (paravertébral, péridural etc…) n’ont pas pu être développés car d’un niveau supérieur de difficulté et risque. Les bases et les blocs des membres doivent être maîtrisés au préalable et doivent faire l’objet d’un enseignement ultérieur. L’apport des objectifs préalables et la planification des cours par les cambodgiens avec un programme ciblé par orateur est la première action d’amélioration à apporter.

Comme signalé par le passé, il faudrait que les enseignants cambodgiens planifient avec leurs chirurgiens des opérations réglées en nombre plus important pour optimiser l’enseignement de ces deux semaines (parfois un seul bloc à piquer pour toute une matinée à Calmette !). Au niveau de l’organisation, la réunion de résumé des anesthésies de la semaine passée devrait avoir lieu l’après-midi et non à 8h30 de façon à rejoindre le bloc dès le début du programme avec les étudiants, ou alors un enseignement devrait se dégager de cette réunion s’il est impossible de la déplacer.

– Implication ultérieure du « missionnaire » ? Accueil de stagiaires en France**** ? Visio ? Thèses/recherche/publis ? La venue de ces étudiants, au moins pour 3 d’entre eux, serait tout à fait intéressante et les intervenants de l’AFRASE peuvent être une aide pour l’accueil en France. Les visioconférences permettraient de donner des cours à distance, si le matériel sur place est satisfaisant.

A noter : cette année nous avons eu des vidéo projecteurs qui fonctionnaient (nous avons du changer de salle la deuxième semaine mais cela n’a pris qu’une petite demi-heure). Le technicien a été disponible très rapidement au signalement de la panne.

NB. *La simulation sous écho a été prioritairement utilisée au Laos avec les résultats que nous connaissons

** Des DVD de neurostim et de sonographie ont été remis à nos élèves du DU

***Les blocs paravertebraux  n’ont par principe pas encore été enseignés pour une évaluation bénéfice/risque pas évidemment bénéfique…

****Le renouvellement et complément de formation dépendra du soutien de la Coopération Médicale Française au Cambodge ainsi que l’enseignement par Visio Conférence qui a débuté au Laos cette année.