Mission Avril 2012

Mission Avril 2012

Dr Charles Pham Dang, Dr Stanislas Humbert.

Au Laos :

Nous constatons que les médecins Lao sont assidûment présents sauf le Dr Sithavong appelé par une mission militaire et Pr Ounkame Phantaly en congrès en Thaïlande. Les autres sont là le matin en stage  pratique et l’après-midi à l’enseignement théorique.

Nous avons déposé dans le bureau de Photivanh des aiguilles, des cathéters  périduraux, des cathéters pour rachianesthésie continue, des cathéters périnerveux périphériques. A notre arrivée, le stock d’aiguilles était quasiment épuisé. Il faudrait en apporter encore et encore. L’enseignement sur les points essentiels a été dispensé. Une consolidation  des connaissances basiques de l’ALR échoguidée a été nécessaire car les médecins maîtrisaient encore mal les bases théoriques et pratiques . Les médecins Lao ont compris que l’utilisation des cathéters périnerveux  n’est pas pour tout de suite compte tenu des conditions d’organisation et d’hygiène d’hospitalisation. Par contre, l’ALR périphérique associée à une rachianesthésie classique ou unilatérale permet de court-circuiter  la salle  de réveil. Les patients montent directement dans leur chambre entourés par les proches.

Nous avons visité la réanimation de l’hôpital Mittaphap. Il y a besoin de Dialaflow et de seringues électriques. L’Hôpital Mittaphap de Vientiane est un centre de traumatologie du Laos. Il recrute jusqu’à Luang Prabang. Pourtant, Mittaphap est bien démuni. Il manque d’eau courante à certains moments de la journée… Penser à amener 2 litres d’intralipide 20% à la prochaine mission. Les poches actuellement disponibles arrivent bientôt  à péremption. Il n’y a pas d’intralipide en Réanimation  car l’assistance nutritionnelle des malades  se fait par sonde nasogastrique.

Il y a une volonté de retenir les patients lao au Laos et à éviter la fuite des patients riches vers les hôpitaux de Bangkok. Les médecins lao sont très lucides. Ils positionnent leur concurrence avec les hôpitaux provinciaux frontaliers thaïlandais qui ne semblent pas plus performants. C’est dans cette recherche que l’Hôpital Mahosot est modernisé actuellement.

Au Cambodge :

Au Cambodge, plus développé, nous avons commencé par un AVC gravissime par rupture de l’anévrisme intracérébral pour lequel nos avis ont été sollicités.  Et, nous avons terminé par  venir à la rescousse du Pr Tan Sokhak jeudi matin pour une patiente âgée obèse porteuse d’un rétrécissement aortique, anémiée à 8g d’Hb, diabétique non insulino-dépendante, insuffisante rénale fonctionnelle. Cette patiente allait être opérée d’une fracture du col de fémur droit. L’hématome et  le tablier abdominal recouvrant le pli inguinal rendaient difficile le bloc fémoral sous écho. La patiente était endormie ensuite par une petite voie veineuse périphérique  suivie d’une pose de jugulaire interne avec échoguidage. Nous sommes tombés sur un kyste liquidien cervical droit.

Dans l’après-midi du Jeudi, après contrôle de connaissance,  nous sommes appelés pour un bloc axillaire sous écho pour embrochage d’une fracture du poignet droit chez une touriste française. Nous allons ensuite à la soirée organisée par les médecins des quatre hôpitaux.

Comparativement au Laos, certains médecins sont moins régulièrement présents aux stages pratiques du matin. A notre avis, on ne peut pas parler de dysfonctionnement car les médecins travaillent en secteur public et en privé pour survivre et faire vivre leurs familles. Il faut s’efforcer de comprendre leurs difficultés. Pareillement, les bases d’ALR échoguidée ont eu besoin d’être consolidées.

La mise à disposition d’un écho à Kossamak est indispensable et devrait se concrétiser après les épreuves de DU et l’accord des Autorités hospitalières de cet hôpital. Des journées pratiques doivent être organisées et entretenues par Calmette et Kossomak pour les 4 hôpitaux, en l’absence des missions. Même remarque pour les cathéters périnerveux périphériques. L’hygiène a été abordé avec Dr Ay Sovuth de Kossomak. Espérons qu’il y aura du changement dans cet hôpital. A Calmette et à NPH les trousses stériles sont prêtes à l’emploi.

Mission Mars 2012

Mission Mars 2012

Mission d’enseignement du Module 3 : ALR écho guidée du Membre Inférieur. Nicole Le Roux – François Picart

Départ de Paris CDG le 3/3/2012

Première semaine au Cambodge

Accueil à PP par Mme Sam Samana et Pathy Ngeth .

Pathy est un ami fidèle, rencontré lors de la première mission de l’AFRASE en 2007, il était en première année du CES d’anesthésie à PP, à la fin de ses études il a passé un an en France en 2009 – 2010 à l’hôpital Beaujon ; depuis deux mois Pathy est en poste à Calmette en anesthésie avec Mme Tan Sokhak .

Installation à l’hôtel Phô Paris .

Lundi 4 mars :

Récupération de l’échographe.

Rendez vous à l’hôpital Calmette avec Mme Tan Sokhak et les médecins inscrits au DU.

Avant cette réunion prévue à 11h on a pu démarrer l’enseignement pratique avec les médecins présents  , en supervisant les blocs réalisés sous écho :

– Bibloc fémoral et sciatique réalisé par  Sam Samana.

– Tap bloc en salle de réveil par tan Sokhak

– Bis associé à un Bloc Fémoral et Fémoro-cutané latéral par Hem Borin;

Ainsi nous constatons les progrès réalisés depuis nos précédentes missions : indications bien posées, mise en place rapide du dispositif nécessaire à la réalisation des ALR par les étudiants de Calmette qui ont l’avantage de disposer d’un échographe, échographe qui a été remis par l’AFRASE au département d’AR de Calmette en janvier 2012.

Puis démonstration, en salle de réveil, d’écho anatomie du membre supérieur pour les autres médecins présents.

Staff en salle de réunion avec les 6 étudiants présents

– Organisation de la semaine

– Vérification du dossier administratif : autorisation d’exercice dans les quatre hôpitaux

Après midi cours théorique à la faculté : Le bloc du plexus lombaire

– Anatomie du plexus  lombaire , vidéo de dissection

– Echo anatomie  sur vidéo d’échographie.

Tous les médecins sont présents; cours interactif, ce qui nous permet d’apprécier le niveau des connaissances ( le cours sur le membre inférieur avait été enseigné en mars 2011 par Seng Saignavong et Pierre Dao )

Mardi 5 mars :

Un groupe se retrouve avec Nicole à l’hôpital Calmette, sauf les deux anesthésistes de l’HNP , car ils ne sont que trois praticiens au bloc pédiatrique .

– Bloc Fémoral in plane par Ay Sovuth.

– Bloc Sciatique Poplité in plane par Tan Sokhak

– Rachi Anesthésie unilatérale par Sam Samana

– Pose d’un cathéter Péri nerveux par Sam Samana en salle de réveil. Ce cathéter sera retiré en soirée avant la sortie de salle de réveil; les conditions d’hygiène et de surveillance sont insuffisantes pour poursuivre l’analgésie postopératoire en service d’hospitalisation.

Le 2°groupe (Kosal,Borin,Vanna,Sakal) va à l’hôpital kossomak avec François. Sont réalisées les interventions suivantes :

– Bibloc xylo-marcaine sous écho ; aiguille hors champ par Mao Sovanna.

Bloc axillaire xylo-marcaine sous écho ; aiguille dans le champ, pour plaie d’avant-bras avec plaie du nerf radial par Chin Kosal. On explique l’intérêt  de l’examen clinique avant l’anesthésie.

– Bloc interscalénique neurostimulé pour fracture de clavicule par Sakal.

– Nombreuses démonstrations d’échographie des autres blocs sur les patients (avec leur accord).

Après midi cours : Le Bloc Sciatique

Rappel anatomique interactif du Plexus Sacré, vidéo d’une dissection du nerf sciatique

– Echo anatomie du Nerf Sciatique, enseignement par vidéo

– Vidéo d’un Bibloc Fémoral et sciatique poplité

Mercredi 7 mars :

Nous nous répartissons en deux groupes :

Hôpital Kossamak avec François :

– Rachianesthésie isobare  pour fracture du fémur chez un patient de 57 ans.

– Bloc fémoral et péridurale pour fracture de fémur et tibia chez un patient de 40 ans

– Bloc axillaire pour fracture des 2 os de l’avant-bras chez un patient de 21 ans

– Bloc axillaire pour fracture de l’olécrane  chez un patient de 27 ans

Hôpital pédiatrique, puis Calmette avec Nicole

A l’HNP un Tap Bloc est réalisé par Tep Sokha , il n’y a pas de programme en orthopédie pédiatrique car les chirurgiens organisent un colloque sur le Pied Bot pendant 3 jours .

A la fin de l’intervention pour Hernie, démonstration d’écho anatomie chez cet enfant de 5ans: Bloc para ombilical, Blocs des membres

Direction Calmette en fin de matinée pour superviser Hem Borin dans sa réalisation d’un Bis.

Après midi cours : Blocs du Pied

– Anatomie, images de dissection, écho anatomie (à l’aide de vidéo)

– Films : Blocs à l cheville, Bloc du Tibial postérieur sous écho.

Après le cours nous rencontrons, au bureau de la coopération, Mr Pascal  Millet , Conseiller du Recteur et chef de projet à l’ambassade de France , il est intéressé par l’ action d’enseignement de l’AFRASE auprès des médecins , dans le but de les rendre autonomes et de leur permettre de transmettre leurs connaissances aux autres anesthésistes khmers .

Jeudi 8 mars :

Jour Férié : Journée de la femme, aucune activité programmée dans les Blocs opératoires.

Vendredi 9 mars :

A l’Hôpital Kossomak avec François :

– Bibloc pour fracture des 2 os de la jambe

– BAX pour fracture des 2 os de l’avant-bras

A l’HNP : Nicole et les deux anesthésistes pédiatriques.

– 3 Tap Bloc réalisés par Koy Chandara et Tep Sokha

– 1 Bloc Fémoral par Tep Sokha

–  Visualisation sous échographie de la diffusion de l’anesthésique local au cours d’un bloc réalisé par la technique habituelle du ressaut, démonstration de l’intérêt  de pratiquer ce bloc sous échographie.

– Démonstration d’écho anatomie des membres en fin d’intervention chez les enfants

– Participation à l’enseignement organisé par Tep Sokha à des médecins anesthésistes et des Isars de province, 5 participants, chacun présentait un cas clinique, puis discussion en français et en khmer …

Après midi : évaluation des connaissances : 30 questions à réponses simples sur l’anatomie, l’échoanatomie, les indications des blocs, les modalités techniques.

Aide pour certains dans la compréhension des questions.

Samedi 9 mars :

Correction des quizz

Départ l’après midi à Vientiane.

Impression générale :

– Niveau de connaissance correct comme en témoigne le résultat de l’évaluation.

– Bonne compréhension des images échographiques.

– Habileté des gestes.

– Nombre de blocs pratiqués au cours de la semaine faible, faute d’indications.

– Même s’ils ne pratiquent pas l’ALR tous les étudiants sont intéressés et bénéficient de l’enseignement par observation du geste réalisé par leurs confrères.

– Les ALR sont pratiquées presque par tous en dehors des missions, comme en témoigne le carnet de stage, cependant il n’y a qu’à Calmette que la technique puisse être réalisée sous échographie.

– Lors de notre mission, toutes les locorégionales ont été pratiquées par les médecins cambodgiens. La pratique d’ALR sous échographie rend plus facile l’enseignement, l’enseignant pouvant guider l’apprenant en regardant l’image échographique sur l’écran.

– A l’hôpital Kossomack, des progrès restent à faire concernant l’hygiène, la logistique et l’ergonomie en salle d’ALR..

Deuxième semaine au Laos

Arrivée à Vintiane, installation à la guesthouse Souphaphone.

Nous apprécions la fraîcheur et l’ambiance calme qui règne dans la ville en comparaison de PP.

Dimanche, journée détente dans la campagne aux alentours de Vintiane en compagnie de Manichanh qui nous accueille avec beaucoup de gentillesse . Revenue au Laos depuis deux ans, après une carrière de médecin de PMI en France, Manichanh met ses compétences  au profit de son pays d’origine; membre actif de l’association Breiz – Laos basée à Rennes, elle s’est intéressée à l’enseignement de la Gynéco – obstétrique ; une école de sages femmes vient d’ouvrir en septembre 2011.

En fin d’après midi Mr Saignavong vient nous remettre échographie.

Lundi 11 mars :

Photivanh, très ponctuel alors qu’il sort de garde, passe nous prendre à la Guesthouse et nous conduit à Mittaphab; ce sera ainsi chaque matin.

La journée démarre par un staff d’une quinzaine de mn en présence des anesthésistes et des internes, répartition de chacun en fonction de l’activité et détermination du type d’anesthésie pour chaque patient.

Le tempo est donné !

Pour ce lundi 7 interventions au bloc d’orthopédie, 11 ALR seront réalisées.

– 1 Bis pour fracture de l’humérus chez un enfant de 12 ans par Phothivanh, sans complément AG ou sédation, enfant calme et geste réalisé brillamment.

– 2 Blocs Axillaires par Vienh et Sitthavong

3 Blocs fémoraux associés à 3 Péridurales par Manicheo, Palamy et Photivanh, ces dernières à la demande des praticiens en remplacement des Rachi qu’ils maitrisent bien. Les cathéters sont enlevés en fin de journée par l’anesthésiste de garde.

– 1 Bibloc fémoral et sciatique subglutéal par Vangyer .

Alors qu’on descendait déjeuner,  appel des  urgences pour un jeune polytraumatisé, fracture du fémur bilatérale, Manicheo réalise un bloc fémoral bilatéral qui soulage instantanément le patient. Elle explique tous les avantages que procure ce bloc aux urgence : manipulation sans douleur, passage facilité en radiologie etc..

Après midi cours théoriques en salle de staff, même programme qu’au Cambodge :

– Lundi : Bloc Lombaire

– Mardi : Bloc Sciatique

– Mercredi : Blocs du pied

– Jeudi : Évaluation

Participation très active de nos 7 étudiants qui n’hésitent pas à nous interrompre lors qu’une notion n’est pas bien comprise.

Comme au Cambodge, on voie tout l’intérêt des cours avec des schémas bien annotés, avec utilisation de vidéos d’images d’échographie associées à des coupes anatomiques, de l’utilisation de films de dissection et de films de réalisation d’ALR.

Mardi 12 mars :

– 3 Bloc axillaires par Vangyer et Photivanh dont un réalisé en post opératoire chez un enfant de 7 ans; démonstrations d’échoanatomie des blocs chez l’enfant ( blocs des membres, blocs Paraombilical et Tap bloc.

– Bis par Palamy et Vienh

– 1 Bibloc Fémoral et Sciatique sous glutéal par Manicheo

– 1 Bibloc Fémoral et Sciatique poplité par Sitthavong et Vangyer

Déjeuner avec Ounkham Phanthaly au centre ville,.

Informations sur l’avancée du dossier administratif du DU qui semble en bonne voie : , le Ministre de la santé a signé ,  les documents sont traduits et déposés au Ministère des affaires étrangères .

Visite du bloc opératoire, salle de réveil et service de réanimation de l’hôpital Mahosot ; les salles d’opération sont très fonctionnelles et pourvues d’un équipement neuf et moderne autant pour l’anesthésie que pour la chirurgie , notamment pour la chirurgie coelioscopique . Il manque du matériel de surveillance , scopes, oxymètres , seringues électriques en salle de réveil; l’information sera transmise à André Joubel qui a récupéré plusieurs appareils en bon état de marche, sous réserve que l’on ait la possibilité d’acheminer ce matériel .

Mise au point pour les dates de la mission d’avril car pendant la semaine du Nouvel An il n’y aura pas d’activité chirurgicale programmée , transmission par mail à Jacques qui règle le problème rapidement .

Mercredi 13 mars :

1 Bis par Photivanh

– 1 Bibloc Fémoral et Sciatique par Sittavong et Vangyer

– 1 Bloc Axillaire par Photivanh

– 2 Blocs fémoraux + Péridurales par Taychit et Manicheo

1 Bibloc Femoral + Obturateur et Sciatique sous glutéal par Vienh

Jeudi 14 mars :

– 3 Blocs Axillaires par Vienh , Photivanh et tachyt

– 2 Rachi normobares

– 1 Péridurale par Vienh

– 1 Bloc Fémoral + Rachi par Manicheo supervisée par François . difficultés car

hypotendu, reflux lent du liquide sur l’aiguille de 25 gauges .

– 1 Bloc du pied par Trachyt

Vendredi 14 mars :

– 1 Bloc Fémoral + AG chez un enfant de 6 ans par Vienh

– 4 Biblocs par Manicheo, Trachyt, Vienh .

– 1 Bloc Fémoral + AG par Photivanh

– 1 Bloc Fémoral + rachi par vienh

– 1 Bis par Vienh

Impression Générale :

– Nous avons l’impression de progrès rapides en un an. Avec un niveau de compétence technique comparable à celui de nos hôpitaux pour certains praticiens. Amélioration  aussi dans la logistique, dans  l’hygiène .Reste à trouver des guéridons de qualité pour poser le matériel (type chariot d’ALR), des appuis bras.

– Par ailleurs certaines ALR (après rachianesthésies, péridurales, interventions hémorragiques) devraient avoir un passage systématique en SSPI , ce qui n’est pas toujours réalisé.

– Les cours sont bien compris, les médecins interviennent pendant le cours pour préciser certaines notions.

– L’organisation et l’accueil a toujours été très agréable. Le repas de midi se prenait avec toute l’équipe. Le jeudi soir nous avons été invités à un repas de mariage dans la famille de Vienh, ce qui reste pour nous un moment inoubliable. Le vendredi nous avons été invités à un repas sur les berges du Mékong.

Mission février 2012

COMPTE RENDU DE LA MISSION AFRASE DE FEVRIER 2012

Elisabeth Gaertner & Jean-Jérôme Rannou

LE CAMBODGE

Arrivée dimanche 5 février matin. Accueillis à l’aéroport par Borin qui nous dépose au Safran Hôtel où nous prenons possession de nos quartiers.

Lundi 6 février : le matin à l’Hôpital Calmette accompagnés d’Ivuth pendant tout le séjour. Activité d’ALR quasi néante (1 péridurale thoracique et 1 TAP block bilatéral  pour césarienne). Réunion avec Madame Sokhat.

L’après-midi cours à la faculté : bloc interscalénique, sus et infra-claviculaire.

Après le cours rencontre de Thomas Frasse, adjoint du Pr Millet, à la coopération  française. Celui-ci nous a expliqué les priorités de leur service en matière d’enseignement et insiste sur les évaluations à faire après chaque session pour pouvoir sélectionner les DU et DIU qui doivent être encouragés. Il évoque la priorité donnée aux DES de médecine interne. Il évoque également l’arrivée prochaine de tests de maîtrise de la langue française pour les étudiants avant leur acceptation pour un programme de formation

Mardi7 février : jour férié (prévenus depuis le dimanche). A quand une mission sans jour férié ?

Mercredi 8 février :  matin nous sommes à Kossamak. Activité d’alr membre inférieur (2 blocs)

L’après-midi cours à la faculté : bloc axillaire et anesthésies tronculaires du membre supérieur.

Photo à Kossamak, Elisabeth veille sur les étudiants qui échographient.

Jeudi 9 février : matin sommes à Kossamak : activité d’alr membres inférieurs (2 bi blocs) et 1 bloc axillaire.

L’après-midi : atelier avec révision de tous les blocs, puis dîner à 16 heures sur les bords du Mékong avec la plupart des étudiants.

Photo des étudiants prises en présence de madame Sokhat à la fin d’un cours fait à la fac.

Vendredi 10 février : matin, nous sommes à Kossamak ; activité d’alr membre inférieur (2 blocs).

L’après-midi examen sous forme de QCM à partir d’un diaporama.

Notre impression : Nous sommes particulièrement déçus par le peu d’activité clinique durant cette première semaine. Il se dégage plusieurs leaders qui progressent et que nous trouvons presque prêts à encadrer les autres. Il nous paraît important que le deuxième échographe puisse être confié à KOSSAMAK car nous pensons que c’est en échographiant que l’on devient anesthésiste du XXIème siècle. En gros il faut que le matériel serve. C’est vrai que l’activité y est  peu importante mais plus qu’à CALMETTE et qu’au KHMERO-SOVIETIQUE. Nos étudiants sont vraiment attachants et motivés.

LE LAOS

Prise de possession de nos quartiers à la guest-house Souphaphone le dimanche 12 février au soir.

Lundi 13 février matin : Hôpital Mitihab accompagnés comme chaque jour par Photivanh. La journée commence par une réunion où le programme est planifié et les indications d’anesthésie posées par les médecins présents.  Sept ALR ce matin : 3 bi blocs, 1 anesthésie péridurale, 3 blocs axillaires (dont une petite fille de 4 ans, bloc est réalisé sous anesthésie générale).

Photo : enfant de 4 ans ayant eu un bloc axillaire sous anesthésie générale pour brochage d’une fracture du coude, vue à la contre visite. Un peu  timide mais non algique.

L’après midi cours à l’hôpital : Remise du protocole du MAPAR et cours bloc interscalénique, sus et infra-claviculaire. Le soir nous passons voir les patients du matin pour leur apprendre le suivi de l’analgésie avec réinjection de la péridurale pour fracture du col fémoral. Nous leur expliquons les modalités des réinjections avec leur surveillance.

Photo : cours d’Elisabeth

Mardi 14 février matin : 3 blocs axillaires et 2 bi blocs.

L’après midi cours : Bloc axillaire et tronculaires du membre supérieur ainsi que description d’une technique d’anesthésie digitale

Mercredi 15 février  matin : 6 ALR dont : 3 BA et 3 BiBlocs

L’après midi à la demande des étudiants pas de cours. Nous en profitons pour aller visiter une ONG avec atelier de soie et Buddha Park situés à une trentaine de kms de Vientiane.

Photo : à Buddha Park avec les étudiants

Jeudi 16 février matin : 6 ALR dont  1 rachianesthésie et 1 BA chez un même patient poly-fracturé puis  1BA, 2 BB et 1 APD

Photo de Photivanh mettant en place une péridurale

L’après midi : atelier avec révision de tous les blocs.

Photo : atelier le jeudi après- midi

En rentrant nous passons saluer à MAHASOT le chef de service d’anesthésie auquel nous remettons un protocole du MAPAR.

Vendredi 17 février matin : 8 ALR dont  4 BiBlocs (un enfant de 9 ans ayant sauté sur 1 mine….) et 4 BA.

L’après midi examen identique à celui du Cambodge puis adieux.

Photo : la récompense façonnée par le responsable de la salle de réveil  après les gros bobos

Notre impression : Nous trouvons qu’au Laos ça décoiffe. Les médecins, alors que les missions ont débuté en 2011, progressent rapidement et les programmes  opératoires sont conséquents. Ils prennent grand soin de leur matériel. Là aussi se dégagent des leaders. Il manque des aiguilles et anesthésiques locaux (avis aux prochains missionnaires). Contrairement au Cambodge, tout le matériel sert tous les jours, il reste peu d’aiguilles qu’ils ne peuvent pas encore commander. Il faudrait leur envoyer les coordonnées des différents commerciaux « export » des firmes de matériel. Elisabeth a déjà contacté en ce sens le laboratoire Vygon. Là aussi le deuxième échographe devrait être à  leur disposition entre les missions car ils s’en servent bien.

Nous avons été impressionnés par la progression en matière d’organisation (des efforts encore à faire en matière d’arrivée des patients et d’anticipation), d’hygiène et désinfection. Ils disposent maintenant de bupivacaïne couramment et il y a un effort net pour les commandes de matériel d’ALR. Les chirurgiens réservent un accueil très sympathique et commencent à adhérer fort au programme. Ils ont bien compris que leurs amputés auraient moins mal.

Merci à l’AFRASE pour la confiance qu’elle met une nouvelle fois en nous, pour l’amitié et les rencontres qu’elle permet et le monde qu’elle nous fait découvrir et aimer.