Mission Juin 2011

Rapport de mission de Fred LACROIX & Alain ROCHETTE

LAOS

Arrivée au Laos le jeudi 2 juin sur Luang Prabang, ancienne cité impériale pour un peu de tourisme personnel.

Dimanche 5 juin 18 h : « 41 » est au rendez vous à l’aéroport et nous convoit jusqu’à notre hôtel où nous récupérons également les deux « MicroMaxx », en parfait état de marche.

Lundi 6 juin 8 h : « 41 » nous amène sur l’Hôpital de l’Amitié khmérosoviétique (où nous serons toute la semaine).

Prise de connaissance avec les 7 stagiaires

Discussion des indications de blocs périphériques en fonction des malades proposés au programme opératoire.

Réalisation d’un bloc axillaire écho guidé où je note une difficulté d’alignement aiguille champ ultrasonore.

Par ailleurs, réalisation d’une rachi anesthésie unilatérale, qu’ils maitrisent bien. Je n’ai pas réussi à savoir si cette technique était usitée avant la venue d’AFRASE ou pas.

Réalisation d’un bloc fémoral + sciatique poplité bilatéral; puis d’un bloc axillaire, le tout pour des AMOS.

Après avoir mangé une soupe chinoise, offerte par les stagiaires, et dégustée en compagnie de « 41 » et de Manikéo, nous filon au marché.

L’après midi sera consacré, après un bref rappel, à faire des approches sur une cuisse de poulet !! Poulet entier à qui il ne manquait plus que les plumes !!!

Les stagiaires sont ravis, après avoir été très surpris par ce nouveau type de « malade ».

Fin des cours vers 17 h

Mardi 7 juin : arrivée avec 41 vers 8h30

Au programme, 2 enfants de 8 et 11 ans !! Nous voilà ravis, Alain et moi ! Après induction et mise en place d’un masque laryngé, Alain supervise une caudale, que l’on confirme sous échographie. 41 réalise ainsi sa première approche caudale.

Sur l’enfant de 11 ans, après induction, tous les stagiaires prennent la sonde et c’est Manikéo qui réalise, parfaitement, le bloc axillaire.

Un bi-bloc fémoral + sciatique poplité pour reprise de fracture de jambe (adolescente de 13 ans) a pu être réalisé uniquement après avoir sérieusement sédaté la patiente: preuve a été apportée que la réalisation d’une ALR totalement vigile n’est pas plus possible ici qu’en Europe: trop de frayeur de la patiente. Il y aura matière à apporter la prochaine fois un protocole de sédation adapté à la pratique en milieu sans surveillance post-op: la kétamine IV voire IM a fait ses preuves dans des circonstances comparables, un prochain séjour permettra de l’intégrer.

Le reste du programme n’étant pas favorable aux techniques d’ALR périphériques écho guidées, les stagiaires décident de faire de l’écho anatomie sur les membres du personnel de la SSPI, et ce, de façon spontanée, approuvé par nous deux, bien entendu !

Après midi : première partie de mon cours sur les complications de l’ALR, que j’avais prévu, initialement, en deux fois.

Durant deux heures, les stagiaires restent très attentifs, et profitent de tous les rappels que j’effectue, tant sur les doses que sur les approches, la neurostimulation, ….

Mercredi 8 juin : arrivée 8h30

Inondations au bloc et en salles des anesthésistes !!

Programme allégé car eau dans les salles d’op aussi

Alain supervise l’activité opératoire, à l’étage inférieur: bloc fémoral suivi de rachi anesthésie et bi-bloc fémoral + sciatique pour fracture de jambe. Pour le fun, training sur les blocs de la face sur patient endormi.- alors que je fournis à 41 des fichiers informatiques plus ou moins en rapport avec l’ALR (anatomie, techniques, articles, livres d’anesthésie notamment de l’enfant, …)

Après autant de données échangées, 41 nous amène, vers 14 h, visiter une « réserve » de Boudha !

Jeudi 9 juin : arrivée 8h30

Discussion des cas. Quelques rachi unilatérales.

Nous introduisons la notion de bloc analgésique, propre à la pédiatrie, qu’ils appréhendent tout de suite dans leur pratique de rachi anesthésie.

41 réalise un abord fémoral chez un 10 ans et 50 kg !!! de façon parfaite, tant sur le plan technique que sur celui de l’efficacité.

Sur une fracture humérale, le directeur adjoint de Setthathirath (Dr. Vangyer Nengmonongvang), réalise un abord supra claviculaire sous mon contrôle chez un enfant de 9 ans, au préalablement endormi. Bonne connaissance anatomique et technique « in plane ».

Après midi : « complications de l’ALR », suite & fin, sans aucun souci.

Avant de partir de la structure hospitalière, rencontre avec le directeur de l’hôpital, qui nous reçoit dans son bureau en compagnie de deux de ses adjoints (dont le mari de Dr. Viengsavanh)

Discussions très générales (très « directeur d’hôpital » !!) autour de notre mission et du rôle important de l’échographie dans la médecine moderne.

J’en profite pour lui demander des informations sur l’hôpital des enfants (sur le site de Mittaphab), qui est pratiquement terminé. Il est financé par des coréens qui, à priori, assureront aussi la formation mais cela n’a pas l’air très très clair !!

En sortant, rencontre fortuite avec « la mission de l’Ordre de Malte », faite du Dr. Francis Chaise, de Nantes (chirurgien de la main) et du Dr. François Richter (anesthésiste de Montélimar) ; le monde est petit !!

Vendredi 10 juin : Pas de programme ALR au bloc car refus des malades (!!)

Alain fait son cours le matin – particularités pédiatriques de l’ALR, et j’en profite pour rejoindre mon épouse partie un peu plus tôt sur Siem Reap, pour le week end.

Départ pour Phnom Penh le dimanche soir.

Bilan Laos :

Bon niveau de français et, je pense, de compréhension. L’investissement de « 41 », envers les missionnaires, est à reconnaître et à mettre en avant. Bon niveau de connaissances théoriques (techniques, anatomiques et de raisonnement). La prise en main de l’échographe est connue et réalisée avec beaucoup d’à propos. En bref, je pense que ces missions sont utiles et que les locaux en tirent une expérience importante pour leur quotidien. J’aurais aimé savoir, avant de partir, ce dont ils avaient besoin pour le leur amener dans la mesure de mes moyens (masques laryngés, sonde d’intubation pour les enfants, produits d’ALR, intralipides, fluimazénil, anexate, nalbuphine, …) Pour ma part, j’avais apporté un lot de masques faciaux pédiatriques, des aiguilles et des produits d’ALR adaptés aux enfants, divers consommables qui ont été reçus avec gratitude … et moûlt photos! Lors d’un prochain séjour, des masques laryngés seraient bienvenus.

CAMBODGE

Borin est présent pour nous récupérer à notre arrivée et nous transporte à notre hôtel. Rendez vous est fixé au lendemain dans le hall

Lundi 13 juin : rencontre avec Mr. Catry dan le hall de l’hôtel qui nous remet les deux MicroMaxx, en version « sans doppler », comme prévu.

Alain et moi sommes attendus à l’Hôpital Calmette par nos 12 stagiaires. Après une attende de plus d’une heure en SSPI, nous sommes reçu par Pr. Tan, qui nous explique les tenants et aboutissants de cette formation et de ce diplôme.

Retour en SSPI où Borin réalise un bloc supra claviculaire, de main de maitre !

Il est très à l’aise et ne commet aucune erreur.

Nous n’entrons pas au bloc car nous n’avons pas de tenue (je ne savais pas qu’il fallait en apporter une !!).

Après midi, faculté de Médecine où je commence mon cours sur « l’échographie en ALR pédiatrique », prévu pour durer 3 jours.

Mardi 14 juin : dépose d’Alain au National Pediatric Hospital puis je file vers l’hôpital Kossamak

Premier malade : bloc axillaire, écho + neuro stim par Dr. Ay Sovuth, sans soucis

Bonnes connaissances anatomiques, échographiques et techniques

Par contre, la mesure de la saturation leur sert de monitorage, malgré les trois électrodes déjà collées sur le thorax (pour le per opératoire) et une fiche 3 branches en état de marche !!

Puis dr Sam Samana pour un BIS (fracture humérus proximal)

Technique sure, mais de réalisation moins rapide que le précédent bien que tout à fait correcte ; toujours pas de scope !

Enfin, Dr. Khor Chheang, du Khméro-soviétique, réalise un bi bloc fémoral + sciatique, sans danger mais très rapidement (trop je pense pour arriver à l’évaluer correctement).

Au National Pediatric, 3 blocs ilio-inguinaux par 3 anesthésistes différents, 1 TAP, 1 bloc axillaire, et la spécialité locale : le bloc ilio-inguinal au click, avec une aiguille à intra-musculaire émoussée artisanalement. Je retiens mes remarques et on regarde à l’écho le résultat : sans surprise, l’aiguille est intra-péritonéale. Ensuite, on en refait un écho-guidé. Les collègues sont assez à l’aise avec la ponction  in plane des blocs du tronc, juste un peu désireux de piquer plus vite que leur ombre, ce qui nuit à la précision du geste.

Poursuite de mon cours dans l’après midi.

Mercredi 15 juin : enfin dans mon monde, je file vers le « pediatric » !

Alain se rend sur Kossamak: bloc fémoral pour faciliter une rachi unilatérale, technique qui semble courante ici. Puis bloc fémoral + sciatique puis training sur les blocs de la face (bloc maxillaire, bloc infra-orbitaire).

Apes une brève mise au point sur la caudale, réalisation par Dr. Sam Samana d’un bloc fémoral chez une enfant de 3 ans, difficile à intuber, par ailleurs (par faute de dispositif supra glottique disponible). Le nerf est difficile à voir chez cette enfant poly malformée et une déformation important de la cuisse due à la fracture. Après quelques discussions sur les bonnes pratiques, le bloc est réalisé « correctement » (soit avec scope, …).

Borin réalise un abord ilio-inguinal sous écho : je ne suis pas déçu !

Les deux anesthésistes pédiatriques de la structure sont ravis de me montrer comment ils réalisent l’abord ilio-inguinal (à l’aiguille à biseau long, émoussé sur un coin de table !) ce qui tend à prouver qu’ils n’ont pas été convaincus par l’expérience de la veille! L’apport de l’écho une fois la technique réalisée confirme mes craintes : l’aiguille est plantée dans le grêle !!

Cours l’après midi

Repas du soir pris avec le biomed de l’AFRASE, ainsi que son épouse.

Jeudi 16 juin :

Hôpital Calmette : Seule Samana est là avec un renfort du Pr. Tan en fin de matinée. Sont réalisés, avec succès, des abords sciatiques, axillaires et fémoraux. Pr Tan se risque à un TAP bloc que je complète devant ses hésitations.

Au NPH, on varie les plaisirs: 2 ilio-inguinaux, un bloc axillaire, un fémoral.

Après midi : cours d’Alain « particularités pédiatriques de l’ALR »

Soir : repas très sympathique avec les stagiaires

Vendredi 17 juin : Alain est de nouveau sur le « pediatric » et moi sur Kossamak

4 malades sont au programme, dont un seul bénéficiera d’ALR périphérique : homme de 67 ans avec une gangrène de l’avant pied à régulariser. Un bi bloc est décidé.

Borin, très actif, prend la sonde et fait de l’anatomie en attendant que soient réalisés les deux blocs. Ce garçon montre de très bonnes dispositions, tant dans son état d’esprit qu’au niveau de ses connaissances théoriques et pratiques.

Le bloc est jugé comme efficace par tous les 6 stagiaires présents lorsque le chirurgien arrive en disant que, compte tenu de l’anémie du patient (Ht 17%), il est question de reporter ce malade !!

Nous repartons au « pediatric » chercher Alain et je ne saurais jamais s’il a été opéré !

Pendant ce temps, au NPH, on a fait un ilio-inguinal (varicocèle) et un sciatique poplité pour un pied creux neurologique. On a profité du 1er patient pour faire du training au bloc pénien; J’ai eu beaucoup de plaisir avec l’équipe pédiatrique que Fred m’a laissé fréquenter plus souvent qu’à mon tour – merci Fred – même s’il reste encore parfois à convaincre sur les bonnes pratiques.

Alain a aussi terminé son programme. Retour à l’hôtel, check out puis faculté de Médecine pour la dernière fois.

14h30 : évaluation module 7

30 questions à réponse simple (OUI / NON)

Les notes sont assez groupées, autour de 24 à 27 ; un seul présente 19.

Cela reflète bien le niveau que j’avais pu présager lors des stages pratiques et des questions que je leur posais le matin. Les notes, signées et datées, ainsi que les copies, sont remises en mains propres immédiatement au Pr Tan, qui fait cours à l’étage inférieur.

Je file dans la foulée à l’aéroport.

Retour sans problème, des souvenirs plein la tête et une farouche envie d’y retourner !!!!