Mission Février 2011

Mission du 5 au 19 février 2011

Elisabeth Gaertner et Henri Mariès

Au Laos

Arrivée à Vientiane le dimanche matin (06.02) après un voyage sans problème via Hanoï. Le Pr. Ounkame Phantaly est contacté par téléphone. Il est en province jusqu’en milieu de semaine, mais nous informe que Phothivanh viendra nous chercher à la guesthouse lundi matin. L’installation à Souphaphone guesthouse est tout à fait satisfaisante, même si les touristes sont nombreux dans le quartier, et un peu bruyants tard le soir…

Lundi matin, départ donc avec Phothivanh pour l’hôpital MITTAPHAB, où nous retrouvons l’ensemble des stagiaires, finalement au nombre de 7 car un médecin militaire (Sithavong) a rejoint la formation. Dès la première matinée, nous pouvons faire réaliser quelques blocs : parasacré + fémoral + cutané latéral de cuisse pour une intervention sur le genou, et bloc axillaire pour une chirurgie du poignet. Ce sont les stagiaires qui réalisent les blocs, guidés par les conseils d’Elisabeth. Le reste de la matinée est consacré à une prise de connaissance du fonctionnement local.
L’après-midi, présentation par Elisabeth des blocs du membre supérieur au dessus de la clavicule sous neurostimulation, rappel d’anatomie du plexus brachial. Les collègues laotiens se montrent attentifs, concentrés et intéressés. Récupération de l’échographe en fin de journée, apporté par le frère de Seng Saignavong.

Les jours suivants, l’activité va se dérouler selon le même schéma : bloc le matin, formation théorique l’après-midi.

Mardi 08.02 :
un tribloc parasacré + fémoral + obturateur pour fracture du plateau tibial interne, un autre pour fracture de jambe, et un bloc fémoral pour fracture du fémur. Manipulation de l’échographe entre les anesthésies.
L’après-midi est consacré au bloc axillaire et au canal huméral par Henri.

Mercredi 09.02 :
fracture de jambe sous tribloc sous neurostimulation avec échorepérage des troncs avant et après ponction. Un 2ème patient présentant une fracture du tiers moyen de fémur bénéficie d’un bloc fémoral + obturateur, mais nous échouons sur le bloc sciatique par voie antérieure et rétrotrochantérienne, pour cause d’aiguille trop courte. Le cas est plutôt rare en Asie…
Après-midi consacré aux blocs infraclaviculaires sous neurostimulation, et visualisation d’images échographiques.
En fin d’après-midi, nous rencontrons le Pr. Ounkame, revenu de province. Nous discutons du stage en cours. Ounkame Phantaly nous signale à cette occasion les besoins en certains matériels, en particulier les cuves à halogénés (isoflurane, sévoflurane notamment)

Jeudi 10.02 :
une fracture de l’avant bras est opérée sous « BIS bas » (ou supraclaviculaire haut) pour pouvoir réaliser la technique malgré l’indication un peu discutable. Réalisé sous neurostimulation avec prise des repères cutanés, et échorepérage secondaire. Le bloc s’installe en moins de quinze minutes. Fracture de Galéazzi sous BIS bas (même remarque), fracture plurifocale de membre inférieur avec bloc fémoral analgésique. Les blocs sont réalisés sous neurostimulation, avec contrôle échographique avant et après le bloc. Enfin, une fracture bimalléolaire est bloquée avec succès par un bibloc fémoral + parasacré.
En fin de matinée, inventaire des documents et DVD disponibles afin de créer une bibliothèque où chaque anesthésiste ou interne pourra emprunter pour une durée limitée ces documents. Vieng est chargée de la gestion de cette bibliothèque.
L’après-midi, Elisabeth présente les blocs distaux du membre supérieur, puis nous consacrons le reste du temps à réviser les notions présentées au cours des jours précédents, avec ateliers pratiques sur mannequin (neurostimulation et échographie). Nous sommes invités à dîner, avec l‘ensemble des médecins, par le Pr Ounkame Phantaly. Le sous-directeur de l’hôpital MITTAPHAB, anesthésiste, nous explique qu’ils aimeraient envoyer un médecin en France et cherche un terrain de stage comme FFI, ayant prévu le budget pour ce stagiaire. Tous ces médecins sont très désireux de poursuivre leur formation.

Vendredi matin :
de nouveau une fracture de malléole sous bibloc, et un bloc fémoral analgésique pour fracture du col fémoral. Bloc fémoral + para sacré (associé à une sédation) pour amputation de cuisse chez un patient présentant une gangrène du membre inférieur. Discussion avec les chirurgiens orthopédistes au bloc opératoire sur l’intérêt des blocs nerveux périphériques, très bonne écoute de l’ensemble de l’équipe.
Vendredi après-midi off

A noter durant toute la semaine, une participation très active de Manikeo qui veut instaurer l’utilisation des blocs nerveux périphériques dans son service d’urgences. Elle va généraliser l’analgésie des fractures du fémur à l’admission. Apprentissage du bloc iliofascial. Elle manque d’aiguilles à biseau court. Nous déjeunons tous les midis avec plusieurs stagiaires. Le contact est grandement facilité par leur bon niveau de français, les discussions sont ouvertes, et l’ambiance garantie grâce à l’humour de Manikéo. Au total, cette première semaine s’est passée trop vite, et nous avons trouvé beaucoup de plaisir à travailler avec nos collègues laotiens, dont l’intérêt pour l’ALR se confirme chaque jour. Leur progression tant dans la pratique que dans les connaissances théoriques est rapide et gratifiante, pour eux comme nous. Pour ce qui est du matériel, le nombre d’aiguilles est suffisant jusqu’à la prochaine mission (toutes longueurs, mais les anesthésiques locaux de longue durée d’action ne sont pas disponibles pour l’instant au Laos. L’équipe se dit prête à essayer d’en importer d’un pays voisin. Pour l’instant ils mélangent la lidocaïne avec de la levobupivacaïne ou de la ropivacaïne fournie par l’AFRASE. Tout le long de la semaine, invitation à anticiper l’arrivée des patients en salle de préanesthésie (salle de réveil) et apprentissage des notions de délai d’action, testing des blocs avant l’entrée en salle. En fin de semaine, une prise de conscience réelle de la nécessité de cette organisation est bien comprise par l’ensemble de l’équipe.

Phnom Penh en 2ème semaine :

Nous nous retrouvons le dimanche soir à l’Alibi Guesthouse, où nous récupérons le deuxième échographe, et du matériel.
Lundi 14.02 :
Nous arrivons à Calmette à 8:30 où Mme Tan Sokhak nous a donné rendez-vous. Le démarrage est un peu lent, mais Mme Tan Sokhak veut mettre au point certains aspects administratifs. Elle nous informe que nous avons besoin d’un accord du ministère de la santé pour le DU. Il est donc nécessaire de monter un nouveau dossier, précisant dans le détail le contenu des formations. Au rendez-vous fixé à 10 :30, seuls deux stagiaires sont présents, certains excusés.
Cours théorique l’après-midi à la faculté de médecine, où nous disposerons tous les jours d’une salle de cours équipée. Nous reprenons le même schéma qu’au Laos, Elisabeth présente le BIS sous écho et le supra-claviculaire. Henri de son côté corrige le dossier selon les demandes de Mme Tan.

Mardi 15.02 :
au bloc de Calmette, où nous faisons un cathéter interscalénique sous écho seulement pour pose d’une plaque vissée pour fracture du 1/3 supérieur de l’humérus. Fixation du cathéter malaisée car absence de pansements adhésifs stériles. L’organisation n’est toujours pas optimisée pour la pratique de l’ALR en routine et l’activité est majoritairement réalisée pendant la garde.
L’après-midi, formation théorique sur le bloc axillaire et le bloc au canal huméral sous écho. Présentation des blocs distaux. Puis training sur échographe pour visualiser les nerfs sur leur trajet sur l’ensemble du membre supérieur. Dès les premiers cours, l’assimilation des connaissances théoriques nous semble acquise par l’ensemble des participants.

Mercredi 16.02 :
séparation en deux groupes : Elisabeth, à Calmette, ne réalise que peu de blocs, en raison de peu d’indications…Le Dr Samana a réalisé deux blocs fémoraux à un patient pour fractures du fémur bilatérales, ceci en vue de la mise en position assise pour une anesthésie neuraxiale. L’ensemble de l’équipe était très prise par une chirurgie majeure thoracique. Discussion sur l’intérêt de l’organisation de l’analgésie locorégionale postopératoire. Les patients hospitalisés en réanimation vont pouvoir très bientôt bénéficier d’analgésie péridurale, dès que Mme Tan Sokhak aura organisé la surveillance et formé son équipe.Henri à l’hôpital Khmèro-soviétique  : 3 blocs axillaires, un bi-bloc fémoral et sciatique sous-glutéal pour une fracture ouverte de jambe. A Kossamak, une autre mission occupe déjà le terrain, et nous ne nous y rendrons pas.
L’après-midi, Elisabeth présente les blocs échoguidés sous la clavicule.

Jeudi 17.02 :
Elisabeth à KS, Henri à Calmette. Elisabeth aide à réaliser plusieurs blocs à KS, deux patients sont opérés sous blocs échoguidés seuls, avec 20mL d’anesthésiques locaux, pour ostéosynthèse de l’humérus. Les blocs sont réalisés par Mao Savanna et Ay Sovuth Henri de son côté aide à la réalisation de 2 BIS à Calmette, un par Mme Tan Sokhak, l’autre par Tep Sokha.
L’après-midi à la faculté de médecine, révision générale des blocs du membre supérieur, commençant par un quiz apprécié des participants, puis suivie d’atelier d’échographie. Les réglages de l’appareil sont revus également et bien compris par l’ensemble des participants.

Vendredi 17.02  : férié… fête bouddhique.

Notre impression est que l’ALR est maintenant bien maitrisée par les médecins cambodgiens qui ont suivi la formation de l’AFRASE, ce qui est une source de satisfaction, mais qu’elle est loin de s’être généralisée et encore moins systématisée. Nous avons ainsi l’occasion de constater un niveau de connaissance très correct dans l’ensemble, en particulier des repères anatomiques, et déjà une bonne compréhension des images échographiques, en particulier au membre supérieur que nous avions pour objectif de présenter pendant cette mission.

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Mission Janvier 2011

Mission de janvier 2011

Nicole Le Roux et Xavier Paqueron

Départ de Paris CDG le 2/1/2011
Accueil à PP par Mme Tan Sokhak en personne et installation en face de la mosquée.

Première semaine au Cambodge

Première journée de cours
Matin : en salle de pharmacologie, deux heures de travaux pratiques sur les bases des réglages de l’échographe (optimisation de la profondeur, fréquence, gain, …), prise en main des sondes et entrainement sur des cuisses de porc. Ponction dans le plan et en dehors du plan.
Après-midi : cours théorique à la faculté, après avoir serré la main à Monsieur Mouzard of course. Deux heures de cours sur les bases physiques des ultrasons, Doppler pulsé et Doppler couleur.

Deuxième journée de cours
Matin : bloc opératoire de Calmette : plusieurs blocs du membre inférieur (sciatique et fémoral), un bloc axillaire, un cathéter fémoral pour l’analgésie postopératoire en SSPI, et TAP block pour l’analgésie postopératoire.
Après-midi : cours théorique à la faculté, deux heures sur la sono-anatomie des nerfs et des autres structures anatomiques (les caractéristiques ultrasoniques des, os, vaisseaux …). Explication des principales techniques de ponction (in plane, out-of-plane) et d’orientation de la sonde US (petit axe et grand axe). Apprentissage des moyens de savoir où se trouve le bout de l’aiguille (hydro-localisation, combinaison US-Neurostimulation). Règles d’asepsie en ALR échoguidée.

Troisième journée de cours
Matin : bloc opératoire de Kossamak pour Xavier : ALR membre supérieur et inférieur ; bloc opératoire de Calmette pour Nicole : TAP blocks
Après-midi : cours théorique à la faculté, deux heures sur les connaissances actuelles sur le risque de ponction intra-neurale en ALR écho-guidée (demande du Pr Tan Sokhak et des étudiants) : cours sur l’état de l’art en ce qui concerne la compréhension moderne de la neurostimulation (NS sentinelle) et sur les limites de la neurostimulation (notion d’IMS) avec présentation des questions sur l’intra-neural en échographie et en neurostimulation.

Quatrième jour : férié donc pas de cours et départ dans l’après-midi (après le traditionnel déjeuner avec les étudiants et le Pr Sokhak), vers le Laos.

Deuxième semaine au Laos

Accueil à l’arrivée à Vientiane par une amie de Nicole qui nous installe à l’hôtel. Nicole appelle le Pr Ounkame qui doit partir en province le lendemain, mais qui repousse son départ dans l’après-midi pour venir nous chercher et nous installer à l’hôpital MITTAPHAB.

Première journée de cours :
Matin : Le Pr Ounkame nous conduit à MITTAPHAB, où nous visitons la réanimation, le temps que les sept étudiants arrivent. Présentation des enseignants et des étudiants, définition des objectifs dans la petite salle de cours attenante à la réanimation. Puis on monte au quatrième étage au bloc opératoire pour débuter l’enseignement pratique. Comme il est déjà tard, on ne fait qu’une ou deux ALR. On définit comme lieu de réalisation des ALR la « salle de réveil » et Xavier demande que celle-ci soit aménagée avec le minimum pour la sécurité en ALR … devant l’absence de scope, de matériel de contrôle des voies aériennes, et de drogues d’urgence. Une procédure (liste écrite conjointement sur Word avec Phothivhan) est mise en place (ambu, O2, drogues …) ainsi qu’un « chariot » d’ALR.
Après-midi : deux heures de cours théoriques sur les bases pharmacologiques des anesthésiques locaux.

Deuxième journée de cours
Matin : On réalise trois ALR en neurostimulation. Utilisation systématique de l’échographie pour illustrer la sono-anatomie avant de réaliser la ponction, et contrôle de la diffusion après l’injection de l’anesthésique. Utilisation de l’échographe par les étudiants sur eux-mêmes pour se familiariser avec les US. Cours pratique (PowerPoint) sur la réalisation du bloc fémoral dans la salle de staff du quatrième étage en fin de matinée pour reprendre ce que nous avions fait le matin.
Après-midi : deux heures de cours théoriques sur la physiologie de la conduction nerveuse.

Troisième journée de cours
Matin : Cours pratique (PowerPoint) en salle de staff en début de matinée sur les différents abords possible du nerf sciatique. On réalise ensuite cinq ALR du membre inférieur (blocs combinés) et du membre supérieur. Xavier réalise un BIS écho- guidé pour une reprise de fracture sous-capitale de la tête humérale … presque 4 heures de chirurgie sous ALR. Idem pour l’utilisation de l’échographie.
Après-midi : deux heures de cours théoriques. Un cours sur les principes physiques et pratiques de la neurostimulation, suivi d’un second cours sur le matériel d’ALR et les procédures de ponction.

Quatrième jour
Matin : Cours pratique (PowerPoint) en salle de staff en début de matinée sur les différents blocs du membre supérieur. On réalise ensuite sept ALR du membre inférieur (blocs combinés) et du membre supérieur.
Après-midi : deux heures de cours théoriques sur la toxicité des anesthésiques locaux

Cinquième jour :
Matin : on attaque directement les blocs, sans cours pratique … on réalise 10 ALR ce matin là, du membre inférieur (blocs combinés) et du membre supérieur. Idem pour l’utilisation de l’échographie, que l’on utilise également pour « rattraper » un bloc axillaire imparfait.
Après-midi : pas de cours après le déjeuner organisé par les étudiants. Phothivan nous emmène pour une rencontre avec le sous-directeur (je ne sais plus son nom) où l’on échange des lieux communs pendant une heure.

En marge : C’est Phothivan qui nous a pris en charge, nous véhiculant tous les jours, et faisant que tout soit bien organisé pour les cours et au bloc opératoire.
Par ailleurs, nous avons eu la chance, grâce à un ami de Nicole, médecin anesthésiste travaillant en France, de pouvoir bénéficier d’une traduction simultanée des cours théoriques … ce qui a grandement facilité la compréhension des notions compliquées de pharmacologie, de toxicologie etc … un grand merci donc à Seng Saignavong pour son aide. Car malgré le bon niveau de français des étudiants, beaucoup leur échappe lors des cours. Tout au long de la semaine, nous avons pu profiter d’échanges très ouverts avec les étudiants qui sont tous très motivés tant au plan pratique pour piquer qu’au plan théorique pour comprendre. C’en était parfois agaçant, car durant les cours, impossible de passer à la diapo suivante tant qu’ils n’avaient pas tous tout compris … ce qui a abouti à ce que Xavier corrige  « en live » les diapo avec les étudiants pour que tout soit parfaitement clair … autant vous dire que les deux heures de cours débordaient largement !
A côté de cela, il s’agit d’un groupe très agréable, amical et plein d’humour, avec lequel une relation de compagnonnage s’est très rapidement installée … ce qui aide grandement pour la progression en ALR.

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