Mission Juin 2011

Rapport de mission de Fred LACROIX & Alain ROCHETTE

LAOS

Arrivée au Laos le jeudi 2 juin sur Luang Prabang, ancienne cité impériale pour un peu de tourisme personnel.

Dimanche 5 juin 18 h : « 41 » est au rendez vous à l’aéroport et nous convoit jusqu’à notre hôtel où nous récupérons également les deux « MicroMaxx », en parfait état de marche.

Lundi 6 juin 8 h : « 41 » nous amène sur l’Hôpital de l’Amitié khmérosoviétique (où nous serons toute la semaine).

Prise de connaissance avec les 7 stagiaires

Discussion des indications de blocs périphériques en fonction des malades proposés au programme opératoire.

Réalisation d’un bloc axillaire écho guidé où je note une difficulté d’alignement aiguille champ ultrasonore.

Par ailleurs, réalisation d’une rachi anesthésie unilatérale, qu’ils maitrisent bien. Je n’ai pas réussi à savoir si cette technique était usitée avant la venue d’AFRASE ou pas.

Réalisation d’un bloc fémoral + sciatique poplité bilatéral; puis d’un bloc axillaire, le tout pour des AMOS.

Après avoir mangé une soupe chinoise, offerte par les stagiaires, et dégustée en compagnie de « 41 » et de Manikéo, nous filon au marché.

L’après midi sera consacré, après un bref rappel, à faire des approches sur une cuisse de poulet !! Poulet entier à qui il ne manquait plus que les plumes !!!

Les stagiaires sont ravis, après avoir été très surpris par ce nouveau type de « malade ».

Fin des cours vers 17 h

Mardi 7 juin : arrivée avec 41 vers 8h30

Au programme, 2 enfants de 8 et 11 ans !! Nous voilà ravis, Alain et moi ! Après induction et mise en place d’un masque laryngé, Alain supervise une caudale, que l’on confirme sous échographie. 41 réalise ainsi sa première approche caudale.

Sur l’enfant de 11 ans, après induction, tous les stagiaires prennent la sonde et c’est Manikéo qui réalise, parfaitement, le bloc axillaire.

Un bi-bloc fémoral + sciatique poplité pour reprise de fracture de jambe (adolescente de 13 ans) a pu être réalisé uniquement après avoir sérieusement sédaté la patiente: preuve a été apportée que la réalisation d’une ALR totalement vigile n’est pas plus possible ici qu’en Europe: trop de frayeur de la patiente. Il y aura matière à apporter la prochaine fois un protocole de sédation adapté à la pratique en milieu sans surveillance post-op: la kétamine IV voire IM a fait ses preuves dans des circonstances comparables, un prochain séjour permettra de l’intégrer.

Le reste du programme n’étant pas favorable aux techniques d’ALR périphériques écho guidées, les stagiaires décident de faire de l’écho anatomie sur les membres du personnel de la SSPI, et ce, de façon spontanée, approuvé par nous deux, bien entendu !

Après midi : première partie de mon cours sur les complications de l’ALR, que j’avais prévu, initialement, en deux fois.

Durant deux heures, les stagiaires restent très attentifs, et profitent de tous les rappels que j’effectue, tant sur les doses que sur les approches, la neurostimulation, ….

Mercredi 8 juin : arrivée 8h30

Inondations au bloc et en salles des anesthésistes !!

Programme allégé car eau dans les salles d’op aussi

Alain supervise l’activité opératoire, à l’étage inférieur: bloc fémoral suivi de rachi anesthésie et bi-bloc fémoral + sciatique pour fracture de jambe. Pour le fun, training sur les blocs de la face sur patient endormi.- alors que je fournis à 41 des fichiers informatiques plus ou moins en rapport avec l’ALR (anatomie, techniques, articles, livres d’anesthésie notamment de l’enfant, …)

Après autant de données échangées, 41 nous amène, vers 14 h, visiter une « réserve » de Boudha !

Jeudi 9 juin : arrivée 8h30

Discussion des cas. Quelques rachi unilatérales.

Nous introduisons la notion de bloc analgésique, propre à la pédiatrie, qu’ils appréhendent tout de suite dans leur pratique de rachi anesthésie.

41 réalise un abord fémoral chez un 10 ans et 50 kg !!! de façon parfaite, tant sur le plan technique que sur celui de l’efficacité.

Sur une fracture humérale, le directeur adjoint de Setthathirath (Dr. Vangyer Nengmonongvang), réalise un abord supra claviculaire sous mon contrôle chez un enfant de 9 ans, au préalablement endormi. Bonne connaissance anatomique et technique « in plane ».

Après midi : « complications de l’ALR », suite & fin, sans aucun souci.

Avant de partir de la structure hospitalière, rencontre avec le directeur de l’hôpital, qui nous reçoit dans son bureau en compagnie de deux de ses adjoints (dont le mari de Dr. Viengsavanh)

Discussions très générales (très « directeur d’hôpital » !!) autour de notre mission et du rôle important de l’échographie dans la médecine moderne.

J’en profite pour lui demander des informations sur l’hôpital des enfants (sur le site de Mittaphab), qui est pratiquement terminé. Il est financé par des coréens qui, à priori, assureront aussi la formation mais cela n’a pas l’air très très clair !!

En sortant, rencontre fortuite avec « la mission de l’Ordre de Malte », faite du Dr. Francis Chaise, de Nantes (chirurgien de la main) et du Dr. François Richter (anesthésiste de Montélimar) ; le monde est petit !!

Vendredi 10 juin : Pas de programme ALR au bloc car refus des malades (!!)

Alain fait son cours le matin – particularités pédiatriques de l’ALR, et j’en profite pour rejoindre mon épouse partie un peu plus tôt sur Siem Reap, pour le week end.

Départ pour Phnom Penh le dimanche soir.

Bilan Laos :

Bon niveau de français et, je pense, de compréhension. L’investissement de « 41 », envers les missionnaires, est à reconnaître et à mettre en avant. Bon niveau de connaissances théoriques (techniques, anatomiques et de raisonnement). La prise en main de l’échographe est connue et réalisée avec beaucoup d’à propos. En bref, je pense que ces missions sont utiles et que les locaux en tirent une expérience importante pour leur quotidien. J’aurais aimé savoir, avant de partir, ce dont ils avaient besoin pour le leur amener dans la mesure de mes moyens (masques laryngés, sonde d’intubation pour les enfants, produits d’ALR, intralipides, fluimazénil, anexate, nalbuphine, …) Pour ma part, j’avais apporté un lot de masques faciaux pédiatriques, des aiguilles et des produits d’ALR adaptés aux enfants, divers consommables qui ont été reçus avec gratitude … et moûlt photos! Lors d’un prochain séjour, des masques laryngés seraient bienvenus.

CAMBODGE

Borin est présent pour nous récupérer à notre arrivée et nous transporte à notre hôtel. Rendez vous est fixé au lendemain dans le hall

Lundi 13 juin : rencontre avec Mr. Catry dan le hall de l’hôtel qui nous remet les deux MicroMaxx, en version « sans doppler », comme prévu.

Alain et moi sommes attendus à l’Hôpital Calmette par nos 12 stagiaires. Après une attende de plus d’une heure en SSPI, nous sommes reçu par Pr. Tan, qui nous explique les tenants et aboutissants de cette formation et de ce diplôme.

Retour en SSPI où Borin réalise un bloc supra claviculaire, de main de maitre !

Il est très à l’aise et ne commet aucune erreur.

Nous n’entrons pas au bloc car nous n’avons pas de tenue (je ne savais pas qu’il fallait en apporter une !!).

Après midi, faculté de Médecine où je commence mon cours sur « l’échographie en ALR pédiatrique », prévu pour durer 3 jours.

Mardi 14 juin : dépose d’Alain au National Pediatric Hospital puis je file vers l’hôpital Kossamak

Premier malade : bloc axillaire, écho + neuro stim par Dr. Ay Sovuth, sans soucis

Bonnes connaissances anatomiques, échographiques et techniques

Par contre, la mesure de la saturation leur sert de monitorage, malgré les trois électrodes déjà collées sur le thorax (pour le per opératoire) et une fiche 3 branches en état de marche !!

Puis dr Sam Samana pour un BIS (fracture humérus proximal)

Technique sure, mais de réalisation moins rapide que le précédent bien que tout à fait correcte ; toujours pas de scope !

Enfin, Dr. Khor Chheang, du Khméro-soviétique, réalise un bi bloc fémoral + sciatique, sans danger mais très rapidement (trop je pense pour arriver à l’évaluer correctement).

Au National Pediatric, 3 blocs ilio-inguinaux par 3 anesthésistes différents, 1 TAP, 1 bloc axillaire, et la spécialité locale : le bloc ilio-inguinal au click, avec une aiguille à intra-musculaire émoussée artisanalement. Je retiens mes remarques et on regarde à l’écho le résultat : sans surprise, l’aiguille est intra-péritonéale. Ensuite, on en refait un écho-guidé. Les collègues sont assez à l’aise avec la ponction  in plane des blocs du tronc, juste un peu désireux de piquer plus vite que leur ombre, ce qui nuit à la précision du geste.

Poursuite de mon cours dans l’après midi.

Mercredi 15 juin : enfin dans mon monde, je file vers le « pediatric » !

Alain se rend sur Kossamak: bloc fémoral pour faciliter une rachi unilatérale, technique qui semble courante ici. Puis bloc fémoral + sciatique puis training sur les blocs de la face (bloc maxillaire, bloc infra-orbitaire).

Apes une brève mise au point sur la caudale, réalisation par Dr. Sam Samana d’un bloc fémoral chez une enfant de 3 ans, difficile à intuber, par ailleurs (par faute de dispositif supra glottique disponible). Le nerf est difficile à voir chez cette enfant poly malformée et une déformation important de la cuisse due à la fracture. Après quelques discussions sur les bonnes pratiques, le bloc est réalisé « correctement » (soit avec scope, …).

Borin réalise un abord ilio-inguinal sous écho : je ne suis pas déçu !

Les deux anesthésistes pédiatriques de la structure sont ravis de me montrer comment ils réalisent l’abord ilio-inguinal (à l’aiguille à biseau long, émoussé sur un coin de table !) ce qui tend à prouver qu’ils n’ont pas été convaincus par l’expérience de la veille! L’apport de l’écho une fois la technique réalisée confirme mes craintes : l’aiguille est plantée dans le grêle !!

Cours l’après midi

Repas du soir pris avec le biomed de l’AFRASE, ainsi que son épouse.

Jeudi 16 juin :

Hôpital Calmette : Seule Samana est là avec un renfort du Pr. Tan en fin de matinée. Sont réalisés, avec succès, des abords sciatiques, axillaires et fémoraux. Pr Tan se risque à un TAP bloc que je complète devant ses hésitations.

Au NPH, on varie les plaisirs: 2 ilio-inguinaux, un bloc axillaire, un fémoral.

Après midi : cours d’Alain « particularités pédiatriques de l’ALR »

Soir : repas très sympathique avec les stagiaires

Vendredi 17 juin : Alain est de nouveau sur le « pediatric » et moi sur Kossamak

4 malades sont au programme, dont un seul bénéficiera d’ALR périphérique : homme de 67 ans avec une gangrène de l’avant pied à régulariser. Un bi bloc est décidé.

Borin, très actif, prend la sonde et fait de l’anatomie en attendant que soient réalisés les deux blocs. Ce garçon montre de très bonnes dispositions, tant dans son état d’esprit qu’au niveau de ses connaissances théoriques et pratiques.

Le bloc est jugé comme efficace par tous les 6 stagiaires présents lorsque le chirurgien arrive en disant que, compte tenu de l’anémie du patient (Ht 17%), il est question de reporter ce malade !!

Nous repartons au « pediatric » chercher Alain et je ne saurais jamais s’il a été opéré !

Pendant ce temps, au NPH, on a fait un ilio-inguinal (varicocèle) et un sciatique poplité pour un pied creux neurologique. On a profité du 1er patient pour faire du training au bloc pénien; J’ai eu beaucoup de plaisir avec l’équipe pédiatrique que Fred m’a laissé fréquenter plus souvent qu’à mon tour – merci Fred – même s’il reste encore parfois à convaincre sur les bonnes pratiques.

Alain a aussi terminé son programme. Retour à l’hôtel, check out puis faculté de Médecine pour la dernière fois.

14h30 : évaluation module 7

30 questions à réponse simple (OUI / NON)

Les notes sont assez groupées, autour de 24 à 27 ; un seul présente 19.

Cela reflète bien le niveau que j’avais pu présager lors des stages pratiques et des questions que je leur posais le matin. Les notes, signées et datées, ainsi que les copies, sont remises en mains propres immédiatement au Pr Tan, qui fait cours à l’étage inférieur.

Je file dans la foulée à l’aéroport.

Retour sans problème, des souvenirs plein la tête et une farouche envie d’y retourner !!!!

Mission Mai 2011

CR mission du 7 au 20 mai 2011

Vincent Compère et Virginie Proust

Module 5 Cambodge : échoguidage des blocs neuroaxiaux et tronculaires

Module 7 Laos : blocs de la face et anesthésie LR post-opératoire

CAMBODGE :

Lundi 9 : Récupération des échographes le matin. RDV avec les médecins inscrits au DU et le Dr Tan Sokhak à l’hôpital Calmette pour organisation de la semaine. Comme il n’y a pas de programme adapté à l’ALR le matin à Calmette, nous proposons le repérage échographique du bloc interscalénique sur l’un d’entre nous. Tous les étudiants manipulent l’échographe.

L’après midi, cours à la faculté sur le TAP bloc.

Mardi 10 : Nous allons tous les deux le matin à l’hôpital Kossomak (HK) pour réaliser :

1 TAP bloc pour une hystérectomie par laparotomie,

1 bloc axillaire pour ablation de plaque radiale,

2 blocs sciatiques par voie poplitée pour une greffe de peau au niveau de la jambe et pour une chirurgie de pied bot chez un enfant. Nous assistons à un accident iatrogène en SSPI chez cet enfant qui développe un emphysème sous cutané cervical sur un barotraumatisme lié à un volume d’oxygène administré trop important sans soupape sur le tube d’intubation ! L’enfant récupère après aspiration trachéale, ponctions sous cutanées sus claviculaires pour diminuer l’emphysème cervical. L’enfant récupère très vite et sortira le soir pour des raisons de budget familial !

L’après midi, cours pratique de repérage échographique des différents blocs axillaire sus et infraclaviculaire. Les étudiants ont servi de mannequin.

mercredi 11 : L’un part sur Calmette pour réaliser :

2 TAP blocs pour hystérectomie voie haute et 1 bibloc avec KT fémoral pour reprise de moignon de cuisse chez une jeune fille de 17 ans.

L’autre part sur le l’hôpital Khméro-Soviètique (KS) pour réaliser 2 TAP blocs pour hystérectomie voie haute et kyste de l’ovaire par laparotomie chez une jeune femme.

L’après midi, cours sur le repérage échographique du rachis lombaire pour rachi et péridurale. Cours de rappel sur la pharmacologie des AL.

Jeudi 12 : pas de programme d’ALR sur Calmette et KS donc toute l’équipe se retrouve à HK pour faire :

1 TAP bloc bilatéral pour une hystérectomie voie haute.

Nous expérimentons le repérage échographique du rachis vu en cours théorique la veille, sur un volontaire.

L’après midi, évaluation sur le TAP bloc et cours sur l’analgésie post-opératoire.

Vendredi 13 : jour férié pour l’anniversaire du roi.

LAOS :

Lundi 16 : Le Dr Phothivanh Sithisack nous conduit à l’hôpital de l’amitié pour rencontrer le groupe d’étudiants. Nous assistons au staff du matin qui définit le programme opératoire. Toute la semaine nous réaliserons les blocs sous neurostimulation après repérage échographique :

2 blocs axillaires pour AMO d’avant-bras et exostose de l’index sous garrot. La seconde patiente présente des signes neurologiques de surdosage aux AL sans convulsions généralisées. Les signes disparaissent en 30 min.

1 bibloc sciatique et fémoral pour curetage d’une ostéomyélite tibiale.

L’après midi est l’occasion de faire un cours de rappel sur la pharmacologie des AL. Nous rencontrons le directeur de l’hôpital, chirurgien, qui montre un intérêt certain pour l’ALR.

Mardi 17 : Nous réalisons le matin :

1 bloc iliofascial pour prothèse intermédiaire sur fracture du col fémoral

1 bloc axillaire pour ablation de plaque de l’avant bras

2 biblocs sciatique et fémoral pour fracture de jambe

1 bloc fémoral pour ablation de cerclage de rotule

1 bloc infra-orbitaire pour fracture malaire

L’après midi, cours sur les blocs de la face.

Mercredi 18 : Nous retrouvons toute l’équipe à l’hôpital Mahossot, où nous faisons la connaissance du Pr. Oukham Phantaly qui nous fait visiter le nouveau bloc opératoire inauguré 15 jours avant. Nous réalisons :

2 anesthésies péridurales pour RTUP difficile, et lésion de la verge avec lambeau scrotal.

2 TAP blocs pour hystérectomie voie haute et laparotomie exploratrice

1 bloc infra-orbitaire chez un bébé de 7 mois pour fente labiale

L’après midi, cours sur le TAP bloc, film sur la pose d’un KT périnerveux et rappel sur la préoxygénation.

Jeudi 19 : Nous travaillons sur l’Amitié et réalisons :

3 biblocs sciatique et fémoral pour fracture de tibia, ligamentoplastie de genou et ablation de plaque du tibia

1 bloc axillaire pour ablation de broches humérales

1 bloc infraclaviculaire pour fracture complexe de l’avant-bras avec impotence fonctionnelle de l’épaule

1 bloc mandibulaire et infra-orbitaire pour BIM sur fracture malaire et temporale basse

L’après midi, cours sur l’analgésie post-opératoire à l’hôpital Setthathirath.

Vendredi 20 : Nous travaillons sur l’hôpital de l’Amitié et réalisons :

2 rachianesthésies morphine pour PTH et fracture complexe de jambe

1 bibloc pour fracture bimalléolaire

1 bloc infraclaviculaire pour fracture cubitale avec impotence fonctionnelle de l’épaule

Nous sommes passés voir les patients opérés la veille pour l’évaluation de la durée des blocs à la bupivacaïne et naropeine. Vincent a rencontré le sous directeur responsable des achats de pharmacie pour l’inciter à commander la bupivacaine isobare ainsi que des solutions hydro-alcooliques. Ce dernier a semblé très réceptif à ces demandes.

Impressions générales :

Nous avons trouvé les étudiants du Laos très motivés, participant bien en cours et très accueillants. Les hôpitaux ne sont pas tous équivalents en terme de moyens, il n’y a pas de SSPI à l’hôpital de l’Amitié par exemple. L’ALR est appréciée par les chirurgiens, du moins en notre présence. Les étudiants pratiquent l’ALR depuis peu et nous pensons qu’ils ont besoin d’un encadrement prolongé. Certains ont évoqué la possibilité de faire un « stage de formation » en ALR en France.

La moitié des médecins cambodgiens sont beaucoup plus autonomes dans la pratique de l’ALR et sauront très vite, nous semble-t-il, se débrouiller avec l’échographe.

Mission avril 2011

Mission du 18 avril au 1 mai 2011

François Picart et Christiane Giorgi

Au Laos

Lundi 18/04/11

Installation à la guesthouse Souphaphone, agréable et bien placé au centre ville.

On récupère les échographes qui nous sont livrés par Mr Saignavongs.

Tous nos transports hôtel-hôpital ont été réalisés par DR Phothivanh Sithisack qui les à réalisés avec beaucoup de disponibilité et gentillesse.

Mardi 19/04/11

A l’hôpital Mittaphab, présentation du groupe de médecins inscrits à la formation.

Un des médecins réalise un bloc axillaire pour fracture du poignet chez un enfant de 8 ans. Quelques réticences à effectuer des ALR chez l’enfant. Discussions sur les posologies.

Bloc fémoral et rachi isobar pour ostéosynthèse d’une fracture du fémur. Discussion sur l’avantage de la rachi isobar en orthopédie, technique qu’ils ne connaissent pas.

Bloc axillaire pour fracture deux os avant-bras.

14h30 : Cours dans une des salles d’enseignement bien équipée : principes communs à la rachianesthésie et la péridurale.

Tous les étudiants sont présents. Bonne participation.

Mercredi 20/04/11

Bloc fémoral sous écho et rachi isobar pour prothèse intermédiaire chez patiente 79a ayant une grande insuffisance respiratoire pour laquelle l’équipe était très réservée quant à l’indication opératoire et à l’anesthésie.

On discute de l’intérêt de la rachi isobar chez l’insuffisant respiratoire.

B.I.S sous écho avec neurostimulation pour fracture d’humérus

Deuxième B.I.S sous écho avec neurostimulation pour fracture d’humérus par embrochage. Les 2 interventions se faisant sans AG.

Rachianesthésie Hyperbar pour Fracture du fémur (DHS)

14h30 : cours : rachianesthésie.

Jeudi 21/05/11

Bloc fémoral sous écho et péridurale pour fracture sus condylienne du fémur.

Péridurale en décubitus latéral pour reprise ostéosynthèse fracture du tibia.

Bloc fémoral et péridurale en décubitus latéral, pour fracture col fémoral.

Ces 3 interventions permettent aux médecins de notre formation de poser leur Première péridurale. On discute des avantages respectifs de la rachianesthésie et de la péridurale.

Rachi isobar pour fracture sus condylienne du fémur.

14h30 : Cours : péridurale.

Vendredi 22/04/11

Rachi 25G isobar pour fracture de fémur chez un enfant de 14a. Peu de pratique au Laos des locorégionale chez l’enfant et beaucoup d’appréhension.

B.I.S sous écho avec neurostimulation, pour fracture de l’humérus ne nécessitant pas d’AG.

12h Nous avions projet de faire un contrôle connaissance en discutant sur des cas cliniques l’après-midi. Les médecins nous invitent à déjeuner sur un bateau sur un affluent du Mékong. Peu propice au cours. Mais après-midi inoubliable.

Samedi 23/04/11

Visite de la ville avec nos médecins Laotiens.

On confie les 2 échographes à Mr Saignavongs.

Remarque :

L’organisation par Dr Phothivanh Sithisack a été remarquable.

Le matin à l’hôpital Mittaphab les démonstrations ont été bien suivies.la programmation des anesthésies devrait être mieux anticipée pour avoir plus de temps de réalisation des anesthésies. On est gêné par l’architecture du bloc sur deux étages.

Les médecins sont très adroits et réalisent eux-mêmes avec nos conseils les différentes anesthésies locorégionales. L’échographie vient simplifier l’enseignement en neurostimulation.

Les cours sont bien suivis avec un dialogue qui s’établit en permanence pendant le cours, ce qui permet de se rendre compte de ce qui est compris.

Ils nous ont remercié le vendredi après-midi et le samedi en nous faisant visiter la ville et sa région.

Au Cambodge

Dimanche 24/04/11

Transfert pour Pnom penh. Installation à l’hôtel Pho Paris.

Récupération des nouveaux échographes avec Mr Catry ,agence Médicom.

Lundi 25/04/11

A Calmette , 8h30, on constate que le programme opératoire débute tôt ,un effort ayant été fait dans l’organisation du bloc.

On fait faire une rachi iso plutôt qu’une rachi hyperbar pour pose d’une prothèse intermédiaire.

Puis arrive en urgence un patient en état choc hémorragique ayant une rupture de fistule (pour dialyse), au niveau de l’avant-bras. On réalise un bax échoguidé qui s’installe rapidement permettant de lâcher le garrot et traiter chirurgicalement le patient.

Enfin on fait des repérages échographiques sur « mannequin « (un des médecin)

14h30 : Cours dans une salle de TD climatisée de la faculté : indication et règle de mise en place des KT écho guidés.

Tous les étudiants sont présents et participent pendant les cours, ce qui est bien agréable.

Mardi 26/04/11

A kossomak, rachianesthésie isobar pour fracture col de fémur chez une femme agée.

Bloc fémoral sous écho et rachi isobar pour ostéosynthèse d’une fracture de fémur chez une femme jeune.

B.I.S échoguidé pour fracture d’humérus.

Sous écho, bloc fémoral et bloc sciatique au creux poplité pour ostéosynthèse d’une fracture du tibia (sans garrot).

14h30 : Cours sur l’hygiène lors de la pose des KT périnerveux et des KT veineux centraux.

Cours sur la technique de pose de voies centrales échoguidée.

Mercredi 27/04/11

A l’AKS : Bloc axillaire sous écho pour ostéosynthèse d’une fracture des deux os de l’avant-bras.

Péridurale analgésique et AG pour colectomie totale.

A kossomak : interventions pour traumatologie des membres avec bloc sous écho.

14h30 :Cours : pose des KT péri nerveux écho guidée, technique et réalisation. Visionnage de plusieurs vidéos.

Jeudi 28/04/11

A Kossomac : Bloc axillaire sous écho pour fracture de l’avant-bras et lambeau.

Pose KT sciatique (pas de risque de syndrome des loges) et bloc fémoral pour fracture de la jambe.

Rachi isobar pour fracture de fémur.

Visionnage de vidéos pour revoir l’anatomie en échographie du membre inférieur.

A calmette, pose de péridurale et pose d’un KT sous claviculaire.

On nous demande notre avis pour une intervention pour hernie inguinale chez une patiente âgée ASA3-4 , diabétique,ayant un antécédent d’infarctus avec fraction d’éjection à 30%.On pose l’indication d’une rachi hyperbar et sufentanil, avec niveau T 10.

14h30 : Cours (à la demande de Pr Tan sokhak) sur la rachi isobar et la rachi unilatérale, faible posologie, en ambulatoire.

Cours sur la pose de voies centrales à l’aide de l’échographe.

Vendredi 29/04/11

A Calmette, staff de 8H à 9H .

Rachi faible dose plus sufentanil, pour la patiente fragile présentant une hernie inguinale. Peu de retentissement hémodynamique.

14h30 : piscine à l’hôtel face au PhoParis

Le soir Diner offert par toute l’équipe de médecins dans une ambiance sympathique, pour nous remercier.

Remarque :

Très bon accueil et bonne organisation du Dr Hem Borin.

Le lieu des cours à la faculté convient parfaitement avec une équipe de médecins assidus, toujours de bonne humeur, aux petits soins avec nous pour l’organisation.

Les cours semblent compris bien que certains médecins aient des difficultés à communiquer en français.

Le matin les médecins réalisent avec dextérité les ALR du programme.

Ils s’approprient l’échographie qui amène une meilleure compréhension des anesthésies qui étaient réalisées en neurostimulation.

Il reste beaucoup de progrès à faire dans l’organisation et l’anticipation des anesthésies, ainsi que dans l’hygiène et la propreté. On a remarqué un net progrès à Calmette dans ces deux domaines.

Mission Mars 2011

Mission d’Enseignement du Module Anesthésie Loco-Régionale du Membre Inférieur

Jacques Le Houelleur, Seng Saignavong et Pierre Dao

Mission au Cambodge

A notre arrivée à Phnom Penh le dimanche 6 mars après un bref transit par Bangkok, nous sommes chaleureusement accueillis à l’aéroport par deux médecins participant à la formation, Tep Sokha et Hem Borin.

Lundi 7 mars

Notre première matinée à l’Hôpital Calmette démarre par une démonstration par Seng Saignavong d’un bloc supra-claviculaire échoguidée pour une chirurgie de l’humérus. L’activité chirurgicale programmée ce matin-là est faible et nous écourtons notre présence au bloc opératoire pour entamer une réunion de présentation avec une partie des médecins anesthésistes en provenance de l’Hôpital Calmette, de l’Hôpital Kossamak, de l’Hôpital National Pédiatrique et de l’Hôpital de l’Amitié Khméro-Soviétique. Au cours de cet entretien et en présence de Madame Tan Sokhak, Jacques Le Houelleur rappelle aux étudiants les impératifs pour la validation du Diplôme Universitaire, à savoir la réussite aux examens écrit et oral, mais également une pratique régulière des techniques d’anesthésie loco-régionale en dehors des périodes d’enseignement. Il procède aussi à la remise du livre Protocoles du Mapar édition 2010 offert par le Pr Benhamou à chaque étudiant. Après cet entretien, nous effectuons une courte visite des services de l’Hôpital Calmette. Les services de soins aux indigents et la maternité nous ont émus par la proximité importante de la famille qui cohabite en permanence avec les patients.

L’après-midi, nous débutons l’enseignement du module d’anesthésie loco-régionale du membre inférieur par des exposés sur le bloc fémoral et le bloc saphène, dans une salle de la Faculté des Sciences de la Santé. L’enseignement théorique de chacun des blocs est complété par un atelier permettant aux étudiants de localiser les nerfs à l’aide des deux appareils d’échographie.

Mardi 8 mars

C’est un jour férié. Les cambodgiens célèbrent la Journée de la Femme et les blocs opératoires sont fermés. Nous informons nos confrères cambodgiens de notre entière disponibilité en cas d’intervention urgente et malgré, notre insistance, nous ne serons jamais contactés.

Mercredi 9 mars

Nous nous répartissons sur deux sites opératoires, à savoir Seng Saignavong à l’Hôpital Calmette et Pierre Dao à l’Hôpital Kossamak, avec en moyenne 4 à 5 étudiants par missionnaire. Le choix de ces deux structures est guidé par le fait qu’elles concentrent la majorité des interventions en traumatologie à Phnom Penh. Toutefois, l’activité chirurgicale est insuffisante pour faire pratiquer quotidiennement tous les étudiants. Le bilan de la journée au bloc opératoire à Calmette comporte la réalisation d’un bibloc fémoral et sciatique pour une chirurgie de fracture du fémur, ainsi que la pose d’un cathéter sciatique poplité par voie latérale sous échographie pour l’analgésie post-opératoire d’une chirurgie du pied. A Kossamak, nous réalisons un bloc fémoral pour l’analgésie d’une chirurgie d’une fracture de la rotule et un bloc axillaire en vue d’une chirurgie de plastie de cicatrice de brûlures du poignet.

L’après-midi est consacrée à l’enseignement théorique des différentes techniques du bloc sciatique sous échographie (approches sous-glutéale et poplité), complété par un atelier pratique de repérage sur chacun des étudiants.

Jeudi 10 mars

A Calmette, Seng Saignavong supervise la réalisation d’un bloc interscalénique et d’un bibloc fémoral et sciatique. La matinée au bloc opératoire s’achève par la pose d’une voie veineuse centrale jugulaire interne sous échographie chez un patient relevant de soins en réanimation. A Kossamak, Tep Sokha, un étudiant de l’Hôpital National Pédiatrique, effectue un bloc sciatique poplité bilatéral, sous anesthésie générale, chez une fille de 5 ans opérée de rétractions aux pieds, séquelles de graves brûlures. Un bloc interscalénique pour l’analgésie d’une fracture de l’humérus et un bloc fémoral complètent l’activité de la journée.

L’après-midi, l’enseignement porte sur les blocs des nerfs obturateur et cutané latéral de cuisse. Nous procédons également à une révision des blocs déjà présentés en vue de l’examen blanc prévu pour vendredi. Aux étudiants les moins expérimentés en échographie, nous proposons d’expérimenter un modèle de mannequin que nous avons conçu la veille au soir. Ils peuvent ainsi librement s’appliquer à guider leur aiguille dans un Tupperware rectangulaire rempli de gelée alimentaire percée de part et d’autre par des pailles à boisson (brevet exclusif de l’AFRASE). Cet atelier est l’occasion de voir s’affirmer un groupe de quatre étudiants (Hem Borin, Ay Sovuth, Sam Samana et Chheang Khor) prenant en main les étudiants les moins expérimentés.

Vendredi 11 mars

Il n’y pas de chirurgie orthopédique prévue à Calmette et l’aréopage est rapatrié sur Kossamak. Jacques entreprend de vérifier la bonne tenue des carnets de stage tandis que deux étudiants s’affairent à l’exécution d’un bloc fémoral et d’un bloc supra-claviculaire sous échographie.

Nous procédons à un examen blanc des connaissances portant sur l’enseignement dispensé depuis le début de l’année, sous la forme d’une vingtaine de questions à choix simples ou multiples. La correction immédiate nous permet d’intervenir sur les points difficiles des cours et de gommer les incompréhensions. Nous nous rendons compte du bon niveau général de la majorité des étudiants, malgré la barrière de la langue. Les quatre étudiants particulièrement motivés confirment leur très bon niveau en recevant les meilleures notes du groupe.

Samedi 12 mars

A l’aéroport international, l’heure est au bilan avant de nous envoler pour Vientiane et nous quittons Phnom Penh avec beaucoup d’espoir. Malgré les difficultés administratives pour obtenir une certification universitaire à l’enseignement, les étudiants sont assidus et continuent de se préparer sérieusement aux sessions théoriques. Leur niveau de compétence technique est d’ores et déjà très bon alors que leur niveau de connaissance théorique est susceptible d’être amélioré. La barrière de la langue est certaine : les étudiants ayant la meilleure compréhension de la langue française ont les meilleurs résultats à l’examen blanc. Cependant, l’usage de l’anglais ne permet pas d’améliorer de façon majeure la compréhension des cours, les étudiants ne semblant pas avoir un usage courant de cette langue. Quatre étudiants ont retenu notre attention et il ne fait aucun doute qu’ils seront des éléments importants pour la diffusion des techniques d’anesthésie loco-régionale dans leurs établissements.

Notre avion atterrit dans la soirée à Vientiane où nous sommes reçus par la famille de Seng. La guesthouse est idéalement placé au centre de Vientiane et nous permet de rallier l’Hôpital Mittaphab en moins de 10 minutes en voiture.

Dimanche 13 mars

Journée détente à la campagne. La famille de Seng nous fait visiter un magnifique lac artificiel au nord de Vientiane, sur la route de Luang Prabang. La chaleur écrasante freine nos ardeurs d’évasion et nous décidons d’écourter la promenade en milieu d’après-midi pour retourner visiter Vientiane.

Mission au Laos

Lundi 14 mars

Nous partons pour l’Hôpital Mittaphab à Vientiane (Hôpital de l’Amitié) où nous sommes accueillis par le chef de service d’anesthésie entouré par nos étudiants. Le bloc opératoire d’orthopédie est réparti sur deux étages et l’activité chirurgicale est très soutenue (les accidents de la circulation sont malheureusement très fréquents au Laos). Seng encadre la réalisation de deux biblocs fémoral et sciatique pour des fractures de jambe tandis que Pierre guide les étudiants pour un bloc fémoral à visée analgésique pour une chirurgie de fracture du fémur.

L’après-midi est consacré à l’enseignement de l’anatomie du plexus lombaire et des techniques d’anesthésie du bloc ilio-fascial, du nerf fémoral (sous neurostimulation et échographie), du nerf cutané latéral de la cuisse et du nerf saphène, conformément au programme. Les étudiants manifestent un intérêt certain pour les rappels d’anatomie et nous y consacrons une large partie dans l’exposé, avec Seng en traducteur lao. Après ce cours, nous sommes invités à rencontrer le directeur de l’Hôpital. C’est un chirurgien orthopédiste de formation et il est très intéressé par le développement des alternatives à l’anesthésie générale. En effet, il nous informe que l’Hôpital Mittaphab devrait se doter prochainement d’une unité de chirurgie ambulatoire, et l’anesthésie loco-régionale s’inscrit entièrement dans ce programme de développement.

Mardi 15 mars

Bilan de la matinée : 2 biblocs fémoral et sciatique pour fracture de jambe, un bloc ilio-fascial pour l’analgésie d’une fracture de fémur, et deux blocs sciatique à la fesse pour l’analgésie de fracture de cheville. Par ailleurs, Seng fait une démonstration d’un protocole de rachianesthésie hyperbare pour la chirurgie d’une fracture de membre. L’assemblée semble très intéressée par cette technique.

Après un bref déjeuner dans une échoppe de pho, nous consacrons notre après-midi à l’étude anatomique du plexus sacré et aux techniques d’anesthésie du nerf sciatique sur tout son trajet.

Mercredi 16 mars

Nous sommes sollicités pour l’anesthésie d’une extraction chirurgicale d’un éclat d’obus en positon intra-thoracique chez un patient fragile. L’intervention se déroule sans incident (quoique très longue dans le temps) et nous constatons que nos confrères ne sont pas habitués à la gestion de ce type de chirurgie, par manque d’expérience dans le domaine de la ventilation unipulmonaire. Nous leur expliquons également tout le bénéfice qu’ils pourraient tirer à employer l’analgésie péridurale en post-opératoire et convenons qu’il s’agit d’un axe à développer dans l’avenir. Pendant ce temps, Seng parvient à guider son groupe pour la réalisation de 2 blocs ilio-fasciaux et de 2 autres blocs sciatiques (un la fesse et l’autre au creux poplité).

En vu de l’examen blanc prévu pour vendredi et, à la demande générale, nous faisons un rappel des connaissances sur l’anesthésie loco-régionale du membre supérieur. Nous réalisons assez vite que le sujet est, dans l’ensemble, bien maîtrisé par l’ensemble des étudiants hormis quelques points de détails anatomiques.

Jeudi 17 mars

Il y a beaucoup d’interventions au programme ce jour et nous sommes bien à la peine pour répondre aux exigences de chirurgiens pressés, tout en préservant une ambiance sereine, propice à l’apprentissage. Toutefois le bilan de la matinée est très bon : trois blocs ilio-fasciaux, trois blocs fémoraux sous neurostimulation avec validation par échographie de l’injection, cinq blocs sciatiques (deux par voie sous-trochantérienne pour deux blocs à la fesse et un bloc par voie antérieure sous échographie) et deux rachianesthésies unilatérales hyperbares.

L’après-midi, nous poursuivons les révisions avec un rappel des éléments de la pharmacologie des anesthésiques locaux ainsi que de leur toxicité. Nous procédons également à une brève remise à niveau des bases théoriques des cours des premiers jours pour dissiper quelques points mal compris que nous avons pu relever au bloc opératoire.

Vendredi 18 mars

Nous finissons cette semaine au bloc opératoire en ayant consommé la totalité de nos réserves de solutions de bupivacaïne et de ropivacaïne. Un échec de bloc fémoral sous neurostimulation nous conduit à faire le constat sous échographie d’une variante anatomique rare du nerf fémoral : celui-ci était localisé à la face postérieure de l’artère fémorale superficielle, naissant de l’artère fémorale en amont de l’arcade inguinale. Pendant ce temps, Manikeo s’essaie au bloc sciatique par voie sous-trochantérienne dans l’optique d’en diffuser l’usage aux urgences. La journée s’achève par la réalisation d’un bloc axillaire sous neurostimulation, d’un bloc ilio-fascial, de deux blocs fémoraux et d’un bloc sciatique au creux poplité par voie postérieure. Le temps d’une pause déjeuner et voilà nos étudiants prêts à répondre à la vingtaine de questions à choix multiples que nous avons préparé la veille au soir. Les résultats de cette épreuve sont à la mesure de l’engagement montré auprès des malades, avec d’excellentes notes pour la majorité des étudiants. Retour à la guesthouse pour nous préparer au diner où nous avons invité le Pr Oun Kam, le directeur de l’Hôpital Mittaphab, le vice-doyen de la Faculté de Médecine ainsi que tous nos élèves. Au cours du diner, Jacques félicite les étudiants pour leurs bons résultats et les encourage à poursuivre leurs efforts. Il y est également question, entre deux verres, de l’élaboration du prochain congrès national d’anesthésie et des études cliniques auxquelles l’AFRASE pourraient contribuer. L’ambiance est festive et c’est à une heure avancée de la nuit que nous retournons à la guesthouse.

Samedi 19 mars

A l’heure de quitter Vientiane pour Paris, nous partageons tous le même sentiment d’optimisme : nos étudiants ont fait la démonstration de leur potentiel avec des résultats encourageants à l’examen blanc. Le groupe est volontairement restreint en nombre mais il est de qualité et très homogène. La langue française est dans l’ensemble bien comprise. Les bénéfices de l’anesthésie loco-régionale ont été bien perçus par les chirurgiens mais également par la direction de l’Hôpital Mittaphab. Ce dernier point nous paraît important à souligner, tant cette institution de santé est un pôle de référence au plan de la formation des anesthésistes et des chirurgiens du Laos, dans le domaine de la traumatologie. Le prochain congrès national d’anesthésie, placé sous le patronat du Pr Oun Kam, est un autre motif de satisfaction : deux étudiants (Phothivanh et Manikeo) ont déjà prévu des sujets traitant de l’anesthésie loco-régionale. A cet instant même du départ, nos pensées les plus affectueuses vont aussi aux membres de la famille de Seng Saignavong qui nous ont accueillis avec cette tradition légendaire d’hospitalité du peuple Lao.

Affaires à suivre par conséquent…

Mission Février 2011

Mission du 5 au 19 février 2011

Elisabeth Gaertner et Henri Mariès

Au Laos

Arrivée à Vientiane le dimanche matin (06.02) après un voyage sans problème via Hanoï. Le Pr. Ounkame Phantaly est contacté par téléphone. Il est en province jusqu’en milieu de semaine, mais nous informe que Phothivanh viendra nous chercher à la guesthouse lundi matin. L’installation à Souphaphone guesthouse est tout à fait satisfaisante, même si les touristes sont nombreux dans le quartier, et un peu bruyants tard le soir…

Lundi matin, départ donc avec Phothivanh pour l’hôpital MITTAPHAB, où nous retrouvons l’ensemble des stagiaires, finalement au nombre de 7 car un médecin militaire (Sithavong) a rejoint la formation. Dès la première matinée, nous pouvons faire réaliser quelques blocs : parasacré + fémoral + cutané latéral de cuisse pour une intervention sur le genou, et bloc axillaire pour une chirurgie du poignet. Ce sont les stagiaires qui réalisent les blocs, guidés par les conseils d’Elisabeth. Le reste de la matinée est consacré à une prise de connaissance du fonctionnement local.
L’après-midi, présentation par Elisabeth des blocs du membre supérieur au dessus de la clavicule sous neurostimulation, rappel d’anatomie du plexus brachial. Les collègues laotiens se montrent attentifs, concentrés et intéressés. Récupération de l’échographe en fin de journée, apporté par le frère de Seng Saignavong.

Les jours suivants, l’activité va se dérouler selon le même schéma : bloc le matin, formation théorique l’après-midi.

Mardi 08.02 :
un tribloc parasacré + fémoral + obturateur pour fracture du plateau tibial interne, un autre pour fracture de jambe, et un bloc fémoral pour fracture du fémur. Manipulation de l’échographe entre les anesthésies.
L’après-midi est consacré au bloc axillaire et au canal huméral par Henri.

Mercredi 09.02 :
fracture de jambe sous tribloc sous neurostimulation avec échorepérage des troncs avant et après ponction. Un 2ème patient présentant une fracture du tiers moyen de fémur bénéficie d’un bloc fémoral + obturateur, mais nous échouons sur le bloc sciatique par voie antérieure et rétrotrochantérienne, pour cause d’aiguille trop courte. Le cas est plutôt rare en Asie…
Après-midi consacré aux blocs infraclaviculaires sous neurostimulation, et visualisation d’images échographiques.
En fin d’après-midi, nous rencontrons le Pr. Ounkame, revenu de province. Nous discutons du stage en cours. Ounkame Phantaly nous signale à cette occasion les besoins en certains matériels, en particulier les cuves à halogénés (isoflurane, sévoflurane notamment)

Jeudi 10.02 :
une fracture de l’avant bras est opérée sous « BIS bas » (ou supraclaviculaire haut) pour pouvoir réaliser la technique malgré l’indication un peu discutable. Réalisé sous neurostimulation avec prise des repères cutanés, et échorepérage secondaire. Le bloc s’installe en moins de quinze minutes. Fracture de Galéazzi sous BIS bas (même remarque), fracture plurifocale de membre inférieur avec bloc fémoral analgésique. Les blocs sont réalisés sous neurostimulation, avec contrôle échographique avant et après le bloc. Enfin, une fracture bimalléolaire est bloquée avec succès par un bibloc fémoral + parasacré.
En fin de matinée, inventaire des documents et DVD disponibles afin de créer une bibliothèque où chaque anesthésiste ou interne pourra emprunter pour une durée limitée ces documents. Vieng est chargée de la gestion de cette bibliothèque.
L’après-midi, Elisabeth présente les blocs distaux du membre supérieur, puis nous consacrons le reste du temps à réviser les notions présentées au cours des jours précédents, avec ateliers pratiques sur mannequin (neurostimulation et échographie). Nous sommes invités à dîner, avec l‘ensemble des médecins, par le Pr Ounkame Phantaly. Le sous-directeur de l’hôpital MITTAPHAB, anesthésiste, nous explique qu’ils aimeraient envoyer un médecin en France et cherche un terrain de stage comme FFI, ayant prévu le budget pour ce stagiaire. Tous ces médecins sont très désireux de poursuivre leur formation.

Vendredi matin :
de nouveau une fracture de malléole sous bibloc, et un bloc fémoral analgésique pour fracture du col fémoral. Bloc fémoral + para sacré (associé à une sédation) pour amputation de cuisse chez un patient présentant une gangrène du membre inférieur. Discussion avec les chirurgiens orthopédistes au bloc opératoire sur l’intérêt des blocs nerveux périphériques, très bonne écoute de l’ensemble de l’équipe.
Vendredi après-midi off

A noter durant toute la semaine, une participation très active de Manikeo qui veut instaurer l’utilisation des blocs nerveux périphériques dans son service d’urgences. Elle va généraliser l’analgésie des fractures du fémur à l’admission. Apprentissage du bloc iliofascial. Elle manque d’aiguilles à biseau court. Nous déjeunons tous les midis avec plusieurs stagiaires. Le contact est grandement facilité par leur bon niveau de français, les discussions sont ouvertes, et l’ambiance garantie grâce à l’humour de Manikéo. Au total, cette première semaine s’est passée trop vite, et nous avons trouvé beaucoup de plaisir à travailler avec nos collègues laotiens, dont l’intérêt pour l’ALR se confirme chaque jour. Leur progression tant dans la pratique que dans les connaissances théoriques est rapide et gratifiante, pour eux comme nous. Pour ce qui est du matériel, le nombre d’aiguilles est suffisant jusqu’à la prochaine mission (toutes longueurs, mais les anesthésiques locaux de longue durée d’action ne sont pas disponibles pour l’instant au Laos. L’équipe se dit prête à essayer d’en importer d’un pays voisin. Pour l’instant ils mélangent la lidocaïne avec de la levobupivacaïne ou de la ropivacaïne fournie par l’AFRASE. Tout le long de la semaine, invitation à anticiper l’arrivée des patients en salle de préanesthésie (salle de réveil) et apprentissage des notions de délai d’action, testing des blocs avant l’entrée en salle. En fin de semaine, une prise de conscience réelle de la nécessité de cette organisation est bien comprise par l’ensemble de l’équipe.

Phnom Penh en 2ème semaine :

Nous nous retrouvons le dimanche soir à l’Alibi Guesthouse, où nous récupérons le deuxième échographe, et du matériel.
Lundi 14.02 :
Nous arrivons à Calmette à 8:30 où Mme Tan Sokhak nous a donné rendez-vous. Le démarrage est un peu lent, mais Mme Tan Sokhak veut mettre au point certains aspects administratifs. Elle nous informe que nous avons besoin d’un accord du ministère de la santé pour le DU. Il est donc nécessaire de monter un nouveau dossier, précisant dans le détail le contenu des formations. Au rendez-vous fixé à 10 :30, seuls deux stagiaires sont présents, certains excusés.
Cours théorique l’après-midi à la faculté de médecine, où nous disposerons tous les jours d’une salle de cours équipée. Nous reprenons le même schéma qu’au Laos, Elisabeth présente le BIS sous écho et le supra-claviculaire. Henri de son côté corrige le dossier selon les demandes de Mme Tan.

Mardi 15.02 :
au bloc de Calmette, où nous faisons un cathéter interscalénique sous écho seulement pour pose d’une plaque vissée pour fracture du 1/3 supérieur de l’humérus. Fixation du cathéter malaisée car absence de pansements adhésifs stériles. L’organisation n’est toujours pas optimisée pour la pratique de l’ALR en routine et l’activité est majoritairement réalisée pendant la garde.
L’après-midi, formation théorique sur le bloc axillaire et le bloc au canal huméral sous écho. Présentation des blocs distaux. Puis training sur échographe pour visualiser les nerfs sur leur trajet sur l’ensemble du membre supérieur. Dès les premiers cours, l’assimilation des connaissances théoriques nous semble acquise par l’ensemble des participants.

Mercredi 16.02 :
séparation en deux groupes : Elisabeth, à Calmette, ne réalise que peu de blocs, en raison de peu d’indications…Le Dr Samana a réalisé deux blocs fémoraux à un patient pour fractures du fémur bilatérales, ceci en vue de la mise en position assise pour une anesthésie neuraxiale. L’ensemble de l’équipe était très prise par une chirurgie majeure thoracique. Discussion sur l’intérêt de l’organisation de l’analgésie locorégionale postopératoire. Les patients hospitalisés en réanimation vont pouvoir très bientôt bénéficier d’analgésie péridurale, dès que Mme Tan Sokhak aura organisé la surveillance et formé son équipe.Henri à l’hôpital Khmèro-soviétique  : 3 blocs axillaires, un bi-bloc fémoral et sciatique sous-glutéal pour une fracture ouverte de jambe. A Kossamak, une autre mission occupe déjà le terrain, et nous ne nous y rendrons pas.
L’après-midi, Elisabeth présente les blocs échoguidés sous la clavicule.

Jeudi 17.02 :
Elisabeth à KS, Henri à Calmette. Elisabeth aide à réaliser plusieurs blocs à KS, deux patients sont opérés sous blocs échoguidés seuls, avec 20mL d’anesthésiques locaux, pour ostéosynthèse de l’humérus. Les blocs sont réalisés par Mao Savanna et Ay Sovuth Henri de son côté aide à la réalisation de 2 BIS à Calmette, un par Mme Tan Sokhak, l’autre par Tep Sokha.
L’après-midi à la faculté de médecine, révision générale des blocs du membre supérieur, commençant par un quiz apprécié des participants, puis suivie d’atelier d’échographie. Les réglages de l’appareil sont revus également et bien compris par l’ensemble des participants.

Vendredi 17.02  : férié… fête bouddhique.

Notre impression est que l’ALR est maintenant bien maitrisée par les médecins cambodgiens qui ont suivi la formation de l’AFRASE, ce qui est une source de satisfaction, mais qu’elle est loin de s’être généralisée et encore moins systématisée. Nous avons ainsi l’occasion de constater un niveau de connaissance très correct dans l’ensemble, en particulier des repères anatomiques, et déjà une bonne compréhension des images échographiques, en particulier au membre supérieur que nous avions pour objectif de présenter pendant cette mission.

Plus de photos de cette mission

Mission Janvier 2011

Mission de janvier 2011

Nicole Le Roux et Xavier Paqueron

Départ de Paris CDG le 2/1/2011
Accueil à PP par Mme Tan Sokhak en personne et installation en face de la mosquée.

Première semaine au Cambodge

Première journée de cours
Matin : en salle de pharmacologie, deux heures de travaux pratiques sur les bases des réglages de l’échographe (optimisation de la profondeur, fréquence, gain, …), prise en main des sondes et entrainement sur des cuisses de porc. Ponction dans le plan et en dehors du plan.
Après-midi : cours théorique à la faculté, après avoir serré la main à Monsieur Mouzard of course. Deux heures de cours sur les bases physiques des ultrasons, Doppler pulsé et Doppler couleur.

Deuxième journée de cours
Matin : bloc opératoire de Calmette : plusieurs blocs du membre inférieur (sciatique et fémoral), un bloc axillaire, un cathéter fémoral pour l’analgésie postopératoire en SSPI, et TAP block pour l’analgésie postopératoire.
Après-midi : cours théorique à la faculté, deux heures sur la sono-anatomie des nerfs et des autres structures anatomiques (les caractéristiques ultrasoniques des, os, vaisseaux …). Explication des principales techniques de ponction (in plane, out-of-plane) et d’orientation de la sonde US (petit axe et grand axe). Apprentissage des moyens de savoir où se trouve le bout de l’aiguille (hydro-localisation, combinaison US-Neurostimulation). Règles d’asepsie en ALR échoguidée.

Troisième journée de cours
Matin : bloc opératoire de Kossamak pour Xavier : ALR membre supérieur et inférieur ; bloc opératoire de Calmette pour Nicole : TAP blocks
Après-midi : cours théorique à la faculté, deux heures sur les connaissances actuelles sur le risque de ponction intra-neurale en ALR écho-guidée (demande du Pr Tan Sokhak et des étudiants) : cours sur l’état de l’art en ce qui concerne la compréhension moderne de la neurostimulation (NS sentinelle) et sur les limites de la neurostimulation (notion d’IMS) avec présentation des questions sur l’intra-neural en échographie et en neurostimulation.

Quatrième jour : férié donc pas de cours et départ dans l’après-midi (après le traditionnel déjeuner avec les étudiants et le Pr Sokhak), vers le Laos.

Deuxième semaine au Laos

Accueil à l’arrivée à Vientiane par une amie de Nicole qui nous installe à l’hôtel. Nicole appelle le Pr Ounkame qui doit partir en province le lendemain, mais qui repousse son départ dans l’après-midi pour venir nous chercher et nous installer à l’hôpital MITTAPHAB.

Première journée de cours :
Matin : Le Pr Ounkame nous conduit à MITTAPHAB, où nous visitons la réanimation, le temps que les sept étudiants arrivent. Présentation des enseignants et des étudiants, définition des objectifs dans la petite salle de cours attenante à la réanimation. Puis on monte au quatrième étage au bloc opératoire pour débuter l’enseignement pratique. Comme il est déjà tard, on ne fait qu’une ou deux ALR. On définit comme lieu de réalisation des ALR la « salle de réveil » et Xavier demande que celle-ci soit aménagée avec le minimum pour la sécurité en ALR … devant l’absence de scope, de matériel de contrôle des voies aériennes, et de drogues d’urgence. Une procédure (liste écrite conjointement sur Word avec Phothivhan) est mise en place (ambu, O2, drogues …) ainsi qu’un « chariot » d’ALR.
Après-midi : deux heures de cours théoriques sur les bases pharmacologiques des anesthésiques locaux.

Deuxième journée de cours
Matin : On réalise trois ALR en neurostimulation. Utilisation systématique de l’échographie pour illustrer la sono-anatomie avant de réaliser la ponction, et contrôle de la diffusion après l’injection de l’anesthésique. Utilisation de l’échographe par les étudiants sur eux-mêmes pour se familiariser avec les US. Cours pratique (PowerPoint) sur la réalisation du bloc fémoral dans la salle de staff du quatrième étage en fin de matinée pour reprendre ce que nous avions fait le matin.
Après-midi : deux heures de cours théoriques sur la physiologie de la conduction nerveuse.

Troisième journée de cours
Matin : Cours pratique (PowerPoint) en salle de staff en début de matinée sur les différents abords possible du nerf sciatique. On réalise ensuite cinq ALR du membre inférieur (blocs combinés) et du membre supérieur. Xavier réalise un BIS écho- guidé pour une reprise de fracture sous-capitale de la tête humérale … presque 4 heures de chirurgie sous ALR. Idem pour l’utilisation de l’échographie.
Après-midi : deux heures de cours théoriques. Un cours sur les principes physiques et pratiques de la neurostimulation, suivi d’un second cours sur le matériel d’ALR et les procédures de ponction.

Quatrième jour
Matin : Cours pratique (PowerPoint) en salle de staff en début de matinée sur les différents blocs du membre supérieur. On réalise ensuite sept ALR du membre inférieur (blocs combinés) et du membre supérieur.
Après-midi : deux heures de cours théoriques sur la toxicité des anesthésiques locaux

Cinquième jour :
Matin : on attaque directement les blocs, sans cours pratique … on réalise 10 ALR ce matin là, du membre inférieur (blocs combinés) et du membre supérieur. Idem pour l’utilisation de l’échographie, que l’on utilise également pour « rattraper » un bloc axillaire imparfait.
Après-midi : pas de cours après le déjeuner organisé par les étudiants. Phothivan nous emmène pour une rencontre avec le sous-directeur (je ne sais plus son nom) où l’on échange des lieux communs pendant une heure.

En marge : C’est Phothivan qui nous a pris en charge, nous véhiculant tous les jours, et faisant que tout soit bien organisé pour les cours et au bloc opératoire.
Par ailleurs, nous avons eu la chance, grâce à un ami de Nicole, médecin anesthésiste travaillant en France, de pouvoir bénéficier d’une traduction simultanée des cours théoriques … ce qui a grandement facilité la compréhension des notions compliquées de pharmacologie, de toxicologie etc … un grand merci donc à Seng Saignavong pour son aide. Car malgré le bon niveau de français des étudiants, beaucoup leur échappe lors des cours. Tout au long de la semaine, nous avons pu profiter d’échanges très ouverts avec les étudiants qui sont tous très motivés tant au plan pratique pour piquer qu’au plan théorique pour comprendre. C’en était parfois agaçant, car durant les cours, impossible de passer à la diapo suivante tant qu’ils n’avaient pas tous tout compris … ce qui a abouti à ce que Xavier corrige  « en live » les diapo avec les étudiants pour que tout soit parfaitement clair … autant vous dire que les deux heures de cours débordaient largement !
A côté de cela, il s’agit d’un groupe très agréable, amical et plein d’humour, avec lequel une relation de compagnonnage s’est très rapidement installée … ce qui aide grandement pour la progression en ALR.

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