CAMBODGE SEMAINE DU 23 AU 29 MAI 2010

Retour de Vientiane à Phnom Penh des Dr Nicole Le Roux et Jacques Le Houelleur.

A l’aéroport un comité d’accueil chaleureux nous attend : les Docteurs Sam Samana et le Docteur Ku No. Deux voitures étaient en effet nécessaires pour transporter nos énormes valises, 70 kilo de bagages, ce qui nous a valu une taxe sur la Vietnam Airline. Un petit tour de ville pour arriver à l’Alibi guest house, idéalement située près du Palais Royal et proche de l’animation nocturne de Phnom Penh. Nous sommes accueillis par Christian, le patron français qui fera le maximum avec son personnel sympathique pour que nous soyons les bienvenus.
Premier briefing dans la soirée lorsque nous retrouvons François Picart et André Joubel.
Nous décidons de passer la première matinée ensemble à l’hôpital Calmette car André a organisé la présentation d’un échographe au centre de cardiologie. Pour les autres jours de la semaine, nous choisissons un lieu de stage pratique en fonction de l’activité programmée, toujours en collaboration avec le Docteur Ku No.

Bilan de l’activité du Dr Le Roux au Cambodge

1 – A l’Hôpital Calmette :

Un TAP échoguidé pour hernie inguinale droite
Effectué en post opératoire car l’intervention avait déjà eu lieu sous rachianesthésie avant mon arrivée.
Démonstration et supervision du geste qui sera réalisé par le docteur Borin
Excellent résultat.
Un bloc axillaire pour un écrasement d’une main dans une broyeuse
Anesthésie réalisée sous échoguidage par le Docteur Borin. Le parage de la plaie et la régularisation des doigts ont pu être effectués dans de très bonnes conditions sous ALR uniquement.

2 – A l’Hôpital National Pédiatrique :

Deux blocs puddendaux
Pour reprise d’hypospadias chez un enfant de 5 ans
Pour phimosis chez un garçon de 4 ans.
Le bloc puddendal n’avait, jusqu’à présent jamais été enseigné
Au décours de la première démonstration en salle d’opération, nous nous réunissons en salle de repos pour explications : rappel de l’anatomie, technique de réalisation avec neurostimulateur, intérêt clinique et application de ce bloc.
Cinq blocs du plan abdominal transverse réalisés sous échographie :
TAP bilatéral pour hernies inguinales chez un enfant de 5 ans (Dr)
TAP gauche pour hernie chez un enfant de 12 ans (Dr)
TAP droit pour hernie effectué chez un nourrisson de 18 mois (Dr Ban Sai)
TAP gauche pour kyste du cordon chez un garçon de 8 ans (Docteur Tep Sokhak)
TAP droit pour hernie chez un garçon de 13 ans réalisé par (Dr Tep Sokhak)
Lors de la réalisation de ces blocs, l’aiguille insérée dans le plan ultrasonore a permis de visualiser l’espace de diffusion et le décollement des fascias.
Les anesthésistes de l’HNP qui ont déjà une grande pratique du bloc inguinal et hypogastrique par perte de résistance sont séduits par la technique écho guidée.
Deux blocs fémoraux :
Pour libération du quadriceps d’un garçon de 8 ans réalisé avec échographie ; deux ponctions, l’une réalisée avec aiguille dans le plan, l’autre hors du plan et contrôle par neurostimulation.
Egalement pour fibrose du quadriceps chez une fillette de 7 ans.
Pour ces deux cas, l’analgésie obtenue est d’excellente qualité, pendant les deux heures d’intervention, il n’y a été nécessaire d’avoir recours aux morphiniques.

3 – A l’hôpital de l’amitié : Khmero Soviétique :

Un bi bloc :
Bloc sciatique poplité en décubitus ventral (Dr Sakol) et bloc fémoral ( Dr Ban Sai) pour une reprise de fracture de jambe chez une jeune femme de 24 ans.
Réalisation très satisfaisante sous échographie. Il a cependant été nécessaire de compléter l’anesthésie.
Au cours de l’intervention chez la patiente anesthésiée, repérage sous échographie des nerfs du plexus brachial.

Présentation du projet de DU,
Et de son organigramme par le Dr Le Houelleur au Professeur Mouzard Directeur de la Coopération technique médicale de l’USS, au Professeur Tan Sokhak Présidente du Comité Pédagogique de l’USS, aux Chefs de Service d’AR et aux Directeurs des quatre hôpitaux de Phnom Penh, Calmette, Kossomak, Khméro Soviétique et National Pédiatric.
L’obtention d’un diplôme universitaire est un élément indispensable de gratification pour les élèves des Séminaires, de reconnaissance officielle de leur Compétence en ALR sous Echographie et enfin de la poursuite de notre enseignement au Cambodge.

Photos de la mission Laos & Cambodge

LAOS 17 AU 23 MAI : Visite de 5 Hôpitaux

Objectifs : Réunir les informations utiles concernant l’activité des services d’anesthésie et de chirurgie, la formation des médecins anesthésistes Lao dans le but de proposer un enseignement des techniques d’ALR.

Missionnaires : Dr Nicole Le Roux, Dr Jacques Le Houelleur

Accueil, accompagnement par le Dr Manichian qui fut également notre guide, chauffeur et traductrice que nous remercions vivement pour sa gentillesse et sa précieuse disponibilité.

A Vientiane :

1. L’hôpital Mahosot
Visite effectuée avec le Professeur OUNKHAM PHANTALY anesthésiste, Chef du Département d’Anesthésie de l’Université des Sciences et de la Santé du Laos
Situé sur la rive gauche du Mékong, en plein centre ville, entouré de pagodes bouddhiques. C’est un hôpital pavillonnaire d’une capacité de 450 lits.
Longtemps à vocation militaire, surtout pendant la période de conflit interne et pendant les guerres d’Indochine, il fait partie maintenant du complexe hospitalo universitaire, l’école de médecine royale toute proche, est maintenant devenue faculté. Il dispose d’installations techniques de qualité dans différentes spécialités.
L’Hôpital Mahosot a   une orientation marquée vers la chirurgie viscérale, digestive, la chirurgie urologique et la chirurgie pédiatrique.
Ces spécialités sont exercées avec un très bon niveau de compétence.

• les blocs opératoires : 2 pavillons distincts

o   un bloc où sont pratiqués la chirurgie pédiatrique, la chirurgie gynécologique, la chirurgie générale avec deux salles d’opération
o   un bloc avec 3 salles pour la chirurgie viscérale et urologique
o   une salle de réveil (sous équipée) pour chacun des blocs

• le service de réanimation : 15 lits

Sous la responsabilité d’un assistant du Dr OUNKHAM
Équipements corrects (8 respirateurs récents)

• le service de cardiologie avec un bloc opératoire de cardiochirurgie

Au total, hôpital actif, les anesthésistes sont à plein temps, les équipes soignantes bien organisées, cependant les conditions de sécurité sont défaillantes par insuffisances de matériel, et de moyens de surveillance.

Un nouveau pavillon est en construction, ouverture prévue en juillet 2010. Il comportera :

• un bloc opératoire avec 7 salles d’opération
• une salle de surveillance post interventionnelle
• un service de réanimation chirurgicale
• un service d’hospitalisation de chirurgie

2- L’hôpital de l’Amitié : Mittaphap
Nous sommes accueillis par le Docteur PHOUTOME MOUONGPAK député directeur et anesthésiste.
Cet hôpital construit en 1987 a été développé pour la traumatologie, l’orthopédie et l’hémodialyse.

Le bloc opératoire :

• 9 salles d’opérations :

1. 3 salles pour la chirurgie orthopédique
2. 3 salles pour la chirurgie générale
3. 1 salle pour la neurologie
4. 1 salle pour la chirurgie ORL
5. 1 salle pour la chirurgie maxillo facialeo

• Le service de réanimation : 10lits

Rénové récemment et relativement bien équipé (respirateurs, scopes)

• Le service d’hémodialyse : le seul service de la spécialité pour le Laos est très actif.

C’est dans cet hôpital que se pratique la majorité des actes de chirurgie orthopédique et traumatologique du Laos
Nous y sommes très attendus.

Les médecins parlent pratiquement tous le français qu’ils ont appris lors de leurs études, nombreux sont ceux qui ont pu faire des stages en France (Bordeaux, Strasbourg…)
Ils pratiquent déjà des ALR, peuvent se procurer des produits anesthésiques locaux (lidocaïne, bupivacaine) mais il leur manque le matériel (aiguilles, neurostimulateurs), souhaitent vivement participer à un enseignement de l’ALR.

3 – Rencontre à l’hôpital mère enfant de Mme Le Docteur BOUNLEUA OUDAVONG (pédiatre médecin directeur)
L’hôpital actuel (80 lits) est situé dans la partie Sud de l’hôpital MAHOSOT, l’activité chirurgicale est réduite. Madame BOUNLEUA nous informe de l’ouverture prochaine d’un hôpital pédiatrique (inauguration prévue le 2 décembre 2010)
Cet hôpital comportera :

• un service de pédiatrie
• un service de néonatologie : réanimation néonatale
• un service de pédiatrie : urgence et réanimation
• un service de chirurgie pédiatrique.

Elle souhaite vivement de l’aide pour l’organisation de ce nouvel hôpital, notamment dans les services d’anesthésie et de réanimation néonatale.

4- Hôpital SETHATIRATH :
Construit en collaboration avec Japan International Cooperation Agency ouvert en 1998
Dirigé par le Docteur VANG YER NENG MONGVANG, anesthésiste
Hôpital général de 175 lits, développe une activité en chirurgie viscérale

• Le bloc opératoire comporte 2 salles d’opération : une salle pour la chirurgie programmée et une salle d’urgence.

Il y a très peu de matériel (respirateurs anciens, scopes défectueux)

• Adjacent au  bloc :   1 salle de réveil non équipée (une prise d’O2, aucun moyen de surveillance)
• 1 salle de réanimation : grande salle commune elle aussi sous équipée.

Nous rencontrons le Dr Kheo Fhommarat l’un des 7 anesthésistes de l’hôpital. Il est actuellement en formation dans une clinique de  la douleur à Bangkok
Il est très intéressé par l’apprentissage des blocs nerveux pour le traitement des douleurs chroniques.

A Luang Prabang : Hôpital provincial

Au nord du Laos, ancienne cité royale, berceau de la culture lao, petite ville touristique paisible, envoûtante, émouvante…
L’un des deux médecins anesthésistes de la ville, le Docteur SOMPHHONE RATTANA nous accueille dans sa guest house (activité qu’elle exerce en famille en complément de l’anesthésie pour améliorer son salaire)
Elle nous conduit à l’hôpital situé à 4 km du centre ville, au pied de collines.
Entièrement construit et équipé par la chine en 2004 sur un terrain acheté par la Malaisie.
Dans cet hôpital pavillonnaire de 135 lits nous sommes frappés par la distance, parfois plusieurs centaines de mètres, qui sépare les services.
A l’entrée de l’hôpital,  les urgences et la réanimation médico-chirurgicale sont  sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste le Docteur PAYLING MANIPHONG, services sous équipés (un seul respirateur)
A l’ouest, le pavillon du bloc opératoire

• les deux salles d’opération se partagent un seul respirateur d’anesthésie avec  cuve  halogénée et un seul moniteur scope oxymètre de poulsen cas de nécessité ces appareils suivent le patient en salle de réveil.
• La salle de réveil post interventionnelle est située dans un autre pavillon adjacent au bloc

Le Dr RATTANNA émet les vœux de bénéficier de la collaboration d’experts en anesthésie pour se lancer dans des techniques qu ‘elle ne maîtrise pas : utilisation des masques laryngés, monitorage de la curarisation, anesthésie locorégionale avec neurostimulateurs, alors qu’elle a à sa disposition le matériel nécessaire.

Un technicien biomédical serait également très utile car plusieurs et équipements d’anesthésie sont en panne ou défectueux ; exemple, la centrale d’oxygène ne fonctionne plus, les anesthésistes ont dû reprendre des bouteilles d’oxygène.

En conclusion :

Dans l’ensemble l’entente des différentes équipes chirurgicales et anesthésiques semble excellente au Laos.
Le Dr Ounkame Phanthaly, chef de service a su créer une excellente ambiance de travail au sein des services d’anesthésie des différents hôpitaux du Laos.
Dynamique et charismatique, sa compétence est reconnue et acceptée par l’ensemble de ses collègues.
L’enthousiasme et le désir d’apprendre des médecins anesthésistes rencontrés permettent d’envisager de pouvoir développer l’enseignement des techniques d’ALR au Laos

Mission MAI 2010 : Dim 16 mai au Dim 30 mai 2010

A.Joubel, F.Picart, rejoints le 23 mai par les Dr N.Le Roux, J.Le Houelleur en provenance du Laos.

Le voyage est agréable : départ le soir sur vol Air-France avec peu d’attente, à Bangkok, du vol pour PP. Aucun problème à la sécurité ni à la douane pour le transport de l’échographe Micromax prêté par SONOSITE.
A l’arrivée nous sommes accueillis chaleureusement par Dr Him Sovuth qui nous conduit à l’hôtel Alibi (proche du palais royal)
On contacte Pr Tan Sokhak pour l’organisation. On décide d’une réunion le mardi, le lundi 16 étant férié.

Mardi 17-5

Lors de la réunion on décide que les 2 semaines seront consacrées à des stages pratiques d’ALR écho guidées dans les 4 hôpitaux.
Certains après-midi de la 2è semaine seront consacrés à des ateliers d’écho sur mannequins avec projection d’images et films d’ALR écho guidée.
L’après-midi nous nous rendons à la société Dynamic pour voir et organiser la démonstration d’un échographe Minerai. L’image de cet écho est de type GE, flatteuse mais ne mettant pas bien en évidence les nerfs. Des présélections pour l’ALR sont à définir.

Mercredi 18-5

Stage à l’hôpital Kossomak . Très bon accueil et organisation par Dr Ai Sovuth.
On fait réaliser une rachianesthésie normo-bar pour fracture du tibia en expliquant l’intérêt pour sa stabilité hémodynamique en orthopédie et son moindre coût.
Les autres ALR sont réalisées par les médecins cambodgiens sous échographie.
BIS pour fracture de clavicule.
Bloc fémoral pour fracture sus-condylienne du genou.
B.Ax. pour fracture complexe du coude.
Lors de la réalisation de chaque bloc, et tout au long des 2 semaines, on affiche les images échographiques du DVD d’enseignement afin d’essayer d’obtenir une image équivalente.
Par ailleurs on met systématiquement en place le stimulateur de nerf pour confirmer la présence de la structure nerveuse.
On prend l’option d’apprendre la technique hors champ, car elle se rapproche le plus de la technique qu’ils réalisent habituellement.
D’emblé on s’aperçoit que depuis 2 ans les médecins Cambodgiens maitrisent mieux la logistique à mettre en place pour l’ALR. Leurs gestes sont précis et ils s’approprient rapidement l’outil échographique.
En fin de matinée, on visionne d’autres images sur le DVD.
L’après-midi je me rend à Calmette pour d’éventuelles urgences.

Jeudi 20-5 : A l’hôpital kossomak

Les blocs réalisés sont :
BIS pour fracture clavicule ;
BIS pour fracture humérus.
Bibloc pour fracture bimalléolaire.
Le mélange AL le plus souvent réalisé :Marcaine-Xylocaine, produits les plus utilisés au Cambodge.
Les ALR seules suffisaient assez souvent ou étaient associées à l’injection de kétalar.
Après-midi : essai d’un échographe U5 de chez Mysono.

Vendredi 21-5 : A l’hôpital Kossomak.

B.Ax. pour fracture de coude.
Bloc fémoral pour fracture sus-condylienne du fémur associée à une rachi L Bupivacaine.
A 11h je me rends à Calmette où le Pr Tan Sokhak pose une voie centrale (jugulaire interne) sous écho chez une jeune polytraumatisée.
Après-midi : On prend possession d’un échographe Sonoscape qui nous est prêté pour la semaine suivante.
WE samedi et dimanche
Nous nous rendons en car pour le weekend à Sihanoukville en bord de mer.
Le dimanche soir nous retrouvons Nicole et Jacques.
Lundi 24-5 A Calmette
Bloc fémoral (Naropeine-Xylo) écho guidée aiguille hors-champ pour fracture sus-condylienne ouverte du genou associée à une rachianesthésie normobare.
Discussion sur l’intérêt de la normobare pour la stabilité hémodynamique en orthopédie et du bloc crural pour l’analgésie post-op.
Bloc fémoral pour fracture 1/3 moyen du fémur, ouverte associée à une rachianesthésie. Bloc dans le champ et hors champ.
L’après-midi à Calmette où Nicole fait réaliser un bloc sous écho pour fracas de la main.
L’urgence permet aux étudiants de mieux comprendre l’avantage d’être performant en ALR .

Mardi 25-5 :

Matin à Kossomak
BIS seul macaine-xylo pour ostéosynthèse fracture humérus.
B.Ax. seul pour fracture olécrane.
Bax pour plaie infectée de la main.
Rachi hyperbare pour fracture du fémur.
Après-midi : Enseignement à la faculté de médecine pour 12 médecins anesthésistes.
On alterne un exposé théorique avec projection de vidéos d’ALR sous écho avec schémas anatomiques et pratique sur mannequin (un étudiant et A.Joubel).
On réalise 2 ateliers : 2 groupes de 5 personnes
Un atelier avec échographe SONOSITE Micromax prêté par SONOSITE France
Un atelier avec échographe du laboratoire Sonoscape.
On constate que les étudiants sont très intéressés par ce type d’enseignement qui alterne vidéo et pratique sur mannequin.
On termine la pratique par des pontions sous écho sur escalope de dinde afin d’améliorer la technique aiguille dans le champ et l’hydro localisation.

Mercredi 26-5 :

à Calmette : Activité réduite dans tous les blocs opératoires de la ville pendant 2 jours pour différentes réunions d’organisation, obligatoires pour tout le personnel. Seules sont réalisées les urgences .
Deux rachianesthésies pour césarienne : marcaine 2ml, aiguille 22G
BIS pour fistule artérioveineuse du M.sup chez un insuffisant rénal.

Jeudi 27-5 :

Matin à Calmette : lors du staff hebdomadaire du Pr TanSokhak, topo sur des notions d’échographie aux infirmières et aux médecins du service.
Bloc fémoral et rachi normo bar pour fixateur externe d’une fracture ouverte du fémur.
BIS abation matériel.

Après-midi :
Repas offert par les médecins cambodgiens.
Contrôle des connaissances d’une heure sur l’enseignement réalisé toute la semaine, puis correction et discussions sur les problèmes rencontrés.

Vendredi 28-5 : à Calmette

Bloc fémoral et rachianesthésie normo bar pour fracture du plateau tibial.
Bloc sciatique pour parage escarre d’un pied diabétique.
Bloc fémoral et rachianesthésie normo bar pour fracture du col de fémur.

Samedi 30-5
Voyage retour sans problème .Aucun souci pour le transport de l’échographe prêté par SONOSITE.

Conclusion :
Deux années après ma première mission je constate des progrès dans la logistique pré anesthésie, dans l’application des règles de sécurité, une amélioration de la dextérité des médecins dans la pratique des ALR .
L’échographie couplée à la neurostimulation, associée au visionnage sur ordinateur de schémas, photos et films d’échographie, facilite grandement la démonstration et la compréhension par les médecins au bloc opératoire.
L’enseignement théorique avec atelier d’échographie sur mannequin semble être apprécié.
L’échographe Micromax de SONOSITE était satisfaisant pour cette mission du fait de sa légèreté, sa robustesse et de sa qualité d‘image. Je remercie la société SONOSITE pour ce prêt.
J’ai encore été touché par l’accueil et la gentillesse des médecins cambodgiens que je remercie vivement.

Dr François Picart