Mois: septembre 2010

Diplome Universitaire D’apprentissage des techniques ultrasoniques en anesthésie loco régionale

Henri Enseignement

ROYAUME DU CAMBODGE
UNIVERSITE DES SCIENCES DE LA SANTE

DIPLOME UNIVERSITAIRE D’APPRENTISSAGE DES TECHNIQUES ULTRASONIQUES EN ANESTHESIE LOCO REGIONALE

En collaboration avec L’UNIVERSITE DE RENNES Et ANESTHESIE FRANCE ASIE DU SUD EST

NOMS ET QUALITES DES RESPONSABLES

  • Professeur Sokhak Tan Université de Phnom Penh
  • Professeur Claude Ecoffey Université de Rennes 1
  • Docteur Jacques le Houelleur Président de l’ Afrase

OBJECTIF DE LA FORMATION

Le DU est crée pour répondre à un besoin de formation spécifique des Médecins
Anesthésistes Réanimateurs dans le domaine de l’Ultrasonographie en
Anesthésie Locorégionale, médecins appelés à devenir des Référents de ces
pratiques au Cambodge et en Asie du Sud Est.

PRESENTATION DU PUBLIC AUQUEL EST DESTINE LE DIPLOME

L’inscription au DU est ouvert aux Médecins Anesthésistes Réanimateurs
certifiés qui ont suivi l’enseignement théorique et clinique des Séminaires
d’anesthésie loco régionale initiés par la SCARMU et l’AFRASE pendant les
deux années consécutives et satisfait aux épreuves de contrôle des
connaissances.

DUREE DE LA FORMATION

Six mois consécutifs

DESCRIPTION DES ENSEIGNEMENTS

ENSEIGNEMENT THEORIQUE: PROGRAMME ET OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

L’enseignement du DU est divisé en 6 modules obligatoires:

  • 1 module théorique de notions physiques de base indispensables à la compréhension de l’imagerie.
  • 5 modules d’ ALR écho guidée.
MODULE 1 : CONCEPTS ET OUTILS ECHOGRAPHIQUES POUR ETUDIER LES TISSUS SUPERFICIELS ET PROFONDS DES AXES NERVEUX : 5 heures
Base théorique des ultrasons en pratique 30 min Notions de physique acoustique médicale,La focalisation,
Le faisceau ultrasonore
Aspect écho graphique des structures 60 min Nerf, Vaisseaux, parties molles, os
Techniques de localisations 60 min Abord dans le champ ou en dehors, l’échographie du champ, couplage avec la neurostimulation, hydrolocalisation
Hygiène et échographie 30 min Asepsie du geste, asepsie des sondes
Simulation de ponction 120 min Fantôme
MODULE 2 : SONOANATOMIE DU MEMBRE SUPERIEUR : 5 heures
Blocs axillaire et infraclaviculaire 90 min Brefs rappels anatomiques, indications

Littérature, intérêt et risques liées à la technique,

Visualisation d’un film vidéo pour chaque région, puis apprentissage bloc par bloc

Apprendre à suivre les nerfs sur leur trajet sur des mannequins
Blocs interscalénique et suprascapulaire 90 min Idem
Blocs tronculaires du membre supérieur 120 min Idem
MODULE 3 : SONOANATOMIE DU MEMBRE INFERIEUR: 5 heures
Bloc fémoral et iliofascial 90 min Brefs rappels anatomiques, indications

Littérature, intérêt et risques liées à la technique,

Visualisation d’un film vidéo pour chaque région, puis apprentissage bloc par bloc

Apprendre à suivre les nerfs sur leur trajet sur des mannequins
Bloc sciatique de la fesse au genou 90 min Idem
Blocs tronculaires du membre inférieur 120 min Idem

(cutané latéral, obturateurs, saphène, fibulaire, tibial.)
MODULE 4 : ECHOGUIDAGE et KT PERINERVEUX ; ECHODOPPLER VASCULAIRE et IMAGERIE DE CONTRASTE EN ECHO : 3 heures
Echoguidage et cathéters périnerveux 120 min Donner les indications des cathéters périnerveux et les règles de mise en place et de surveillance
Echographie-Doppler :

de la théorie à la pratique

 30 min Bases physiques du Doppler

Les différents modes Doppler

Bases d’interprétation des signaux Doppler

Les produits de contraste injectables en échographie Doppler
Imagerie de contraste en échographie 30 min Formation de l’image échographique

Les différentes techniques écho graphiques

L’imagerie harmonique (imagerie non linéaire)
MODULE 5 : ECHOGUIDAGE BLOC NEUROAXIAUX ET TRONC : 4 heures
Echoguidage et blocs neuroaxiaux 120 min Visualisation d’un film vidéo puis apprentissage sur des mannequins
Echoguidage et blocs du tronc 120 min Visualisation d’un film vidéo du bloc ilio-inguinal et bloc paraombilical puis apprentissage sur des mannequins
MODULE 6 : ECHOGUIDAGE ET PEDIATRIE, DONNEES ACTUELLES DE L’ECHOGUIDAGE : 3 heures.
Particularités pédiatriques des ALR écho guidées 60 min Préciser les spécificités de l’échoguidage en ALR pédiatrique
Synthèse des données actuelles de

l’échoguidage

 120 min Faire une analyse des publications en ALR sur le sujet
MODULE 7 optionnel: AUTRES UTILISATIONS DE LA SONOGRAPHIE : 3 heures
Plèvre – Poumon 60 mn Idem
Voies veineuses centrales 60 mn Idem
Voies veineuses périphériques 60 mn Idem
ENSEIGNEMENT PRATIQUE

L’apprentissage de l’ ALR Echoguidée sur mannequins se pratiquera dans le cadre d’ateliers pédagogiques soit à l’Université soit en milieu hospitalier.L’apprentissage clinique de cette technique, couplée à la neurostimulation, sur les patients se déroulera dans les blocs opératoires des Hôpitaux Publics de Calmette, Préah Kossamak, de l’Amitié Khmèro-Soviétique et National Pédiatrie, sous la direction des médecins enseignants de l’AFRASE en collaboration avec les chefs des services d’anesthésie.

On exige des étudiants la rédaction d’un compte-rendu pour chaque acte d’anesthésie locorégionale réalisé et son archivage dans un carnet de stage pour la validation de l’enseignement pratique. Ce carnet est nominatif et regroupe l’ensemble des actes d’anesthésies locorégionales réalisées personnellement par le stagiaire et dûment validés par le chef de service.

Le nombre d’actes minimum requis pour la validation de la formation pratique du DU est fixé à 30 blocs neuroaxiaux échoguidés.

MODALITES DE CONTROLE DES CONNAISSANCES ET REGLES DE DELIVRANCE DU DIPLOME

La validation du DU repose sur :

– le succès au contrôle écrit, sur la base de Q.C.M. rédigés par les enseignants et le succès au contrôle oral.

– La première partie des interrogations portera sur l’anesthésie locorégionale et la deuxième sur l’anesthésie loco régionale échoguidée.

Le diplôme sera délivré selon les règles en vigueur à l’Université des Sciences et

de la Santé du Cambodge, quand le candidat aura satisfait au contrôle écrit et

oral des connaissances et à la validation du carnet de stage.

COMPOSITION DU JURY

Le jury est désigné selon les règles en vigueur à l’Université des Sciences de la Santé par le Bureau Pédagogique de l’Université. Le jury délibère et proclame les résultats. La liste des lauréats est communiquée publiquement et transmise au Recteur pour ampliation auprès du Ministère de la Santé.

Le jury est souverain, ses décisions ne sont pas opposables.

JUSTIFICATION DU PROJET

La pratique de l’Anesthésie Loco Régionale est une alternative indispensable à l’Anesthésie Générale. Elle s’impose en chirurgie orthopédique réglée ou urgente des membres, en chirurgie urologique et gynéco obstétricale en particulier dans le cadre des accouchements sans douleurs par voie naturelle ou des césariennes.

Elle s’applique aussi bien aux adultes qu’aux patients du troisième âge et aux enfants, dans ce dernier cas sous AG légère ou semi vigile.

Elle trouve son indication au titre d’analgésique complémentaire per et post opératoire de l’anesthésie générale. L’usage d’un matériel simplifié, aiguille protégée et neurostimulateur, d’une drogue anesthésique unique parfois potentialisée par un adjuvant, la simplicité de la surveillance per et post opératoire en réduisent significativement le coût versus l’anesthésie générale. Elle est particulièrement adaptée aux pays de l’Asie du Sud Est où les disponibilités humaines et matérielles pour le suivi post opératoire ne sont pas toujours évidentes mais où l’adresse remarquable des intervenants est un atout indiscutable d’efficacité.

L’échoguidage en ALR est à la fois un outil pédagogique pour l’enseignement de l’anatomie, repérage des éléments nerveux, des structures qui les entourent, mise en évidence des variations anatomiques et un outil remarquable de précision, facteur de réussite et de sécurité.

Ce projet s’accorde avec les objectifs pédagogiques de l’Université des Sciences de la Santé. Il est le fruit d’une collaboration entre :

  • L’Université des Sciences de la Santé de Phnom Penh, Pr Oum Sophal Recteur
  • L’Université de Rennes, Pr Claude Ecoffey
  • La Coordinatrice pédagogique nationale, Pr Sokhak Tan
  • l’Organisation Non Gouvernementale Anesthésie France Asie du Sud Est, Président Dr Jacques Le Houelleur
  • la Coopération Technique Médicale Française, Pr Alain Mouzard
  • le Pr Hang Tay Kri Secrétaire d’Etat à la Santé Président d’Honneur, le Pr Ka Sunbaunat, Doyen de la Faculté de Médecine, le Pr Seang Tharith, Directeur des Relations Internationales et de la Coopération, Coordinateur de l’enseignement Post universitaire, les Assistants Pédagogiques les Dr Pal Bunna, Nan Nivanny.
CALENDRIER DES ENSEIGNEMENTS DU D.U. ET DES ENSEIGNANTS RESPONSABES DES MODULES
  • Audition des candidats sélectionnés : Novembre 2010
  • Module 1 Dr Xavier Paqueron : Janvier 2011
  • Module 2 Dr Patrick Narchi : Février 2011
  • Module 3 Dr Eric Buy : Mars 2011
  • Module 4 Dr Virginie Proust : Avril 2011
  • Module 5 Dr Henri Maries : Mai 2011
  • Module 6 Pr Claude Ecoffey : Juin 2011

Les dates précises de ces enseignements serons fixée en tenant compte des jours fériés au Cambodge, dés la publication de celles-ci.

REGLEMENT SPECIFIQUE DU DIPLOME UNIVERSITAIRE DE L’APPRENTISSAGE DES TECHNIQUES ULTRASONIQUES EN ANESTHESIE LOCO REGIONALE

Les candidats à l’inscription en 1ère année devront adresser une lettre de motivation accompagnée d’un C.V. au responsable de l’enseignement. L’admission des candidats se fera comme prévu précédemment en 1 ère page de ce document. Pendant cet enseignement les candidats doivent se soumettre au règlement général de l’Université et au règlement spécifique de la formation.

Le contenu de la formation proposée par les enseignants doit être sous couvert du Recteur approuvé par le Bureau Pédagogique. Le déroulement et l’organisation de l’enseignement sont coordonnés par les responsables de l’enseignement théorique assistés des coordinateurs adjoints. Les candidats élisent pour les six mois d’enseignement du D.U. un représentant chargé de coordonner les rapports entre enseignants, administration et étudiants.

Les enseignements théoriques soit un total de 25 heures sont scindés en six modules de 3 à 5 heures d’enseignement, soit un module par semaine, une semaine par mois, six mois consécutifs selon le calendrier ci-joint. Ils se dérouleront l’après midi à l’Université et seront dispensés par les médecins de l’AFRASE référents en A.L.R.

Les formations pratiques cliniques données par les médecins de l’AFRASE se dérouleront en milieu hospitalier, le matin au bloc opératoire, soit 3 à 4 heures par jour 5 jours par semaine, soit 15 à 20 heures par semaine pour un total prédictif de 90 à120 heures. Ils seront répartis en fonction des tableaux opératoires, entre les quatre Hôpitaux Publics de Phnom Penh cités précédemment.

La présence aux cours théoriques et aux formations pratiques est obligatoire sauf dérogation accordée par la Faculté.

Un module optionnel concernant les applications extra neurales de la sonographie sera proposé aux étudiants qui le souhaitent dans une séquence à préciser avec les candidats et le Bureau Pédagogique.

OBTENTION DU DIPLOME UNIVERSITAIRE

Après avoir satisfait aux contrôles des connaissances théoriques et pratiques, elle ne pourra être acquise qu’après soutenance d’une thèse par chacun des lauréats et validée par un jury.

INSCRIPTIONS

Les frais d’inscription sont gratuits pour les candidats et pris en charge par la Coopération médicale française.

Les dépôts des dossiers incluant CV, lettre de motivation et titre de validation des contrôles des connaissances de pré-admission, doivent être déposés au secrétariat de l’Université avant la date de clôture à préciser.

CONTACTS

Pr Sokhak Tan : Coordinatrice pédagogique nationale : 016 834 314

Dr Jacques Le Houelleur : Coordinateur du projet AFRASE : +33.620.535.870

Pr Alain Mouzard : Coopération médicale française : 092.998.527

Système de santé et Enseignement de la médecine et de l’anesthésie en RPD LAO

Henri Informations

Système de santé
et
Enseignement de la médecine et de l’anesthésie
en RPD LAO

1. Données générales :
RPD Laos : 5 Millions 610 000 habitants. Reste un pays pauvre : 133ème rang mondial/177 .La population est inégalement répartie, le territoire est accidenté, les communications restent difficiles, surtout pendant la saison des pluies
Dépenses publiques de santé : 1.5% PIB
Dépenses privées : 1.4%
Dépense moyenne de santé par an et par habitant : 10$ dont 5$ publique
VIème plan quinquennal 2006-2010 : investissement public dans le secteur de la santé : 5.5% PIB, dont 5.1% par l’aide internationale.
2. Données sanitaires :
• Indicateurs nationaux en amélioration.
o En 2000 : mortalité des enfants de moins de 5 ans : 60 pour mille,
o mortalité infantile : 80 pour mille,
o mortalité maternelle : 350 pour 100 000 naissances.
• Chiffres moins optimistes du rapport mondial sur le développement humain du PNUD (programme des nations unies pour le développement) :
o Espérance de vie à la naissance : 54.7 ans
o Mortalité infantile : 82 pour 1000 naissances vivantes
o Mortalité des enfants de moins de 5 ans : 91 pour 1000 naissances
o Mortalité maternelle : 650 pour 100 000 naissances
Causes de morbidité les plus fréquentes : paludisme, dengue hémorragique, parasitoses (schistosomiase), insuffisances respiratoires aiguës, maladies infectieuses de l’enfant. Sida, accidents de la circulation.

3. Offre de soins :
Concentrée dans les grandes villes. Hôpitaux nationaux, provinciaux, de district, peu fréquentés. Traduction d’un manque de confiance des populations aisées.
o A Vientiane :
Hôpitaux nationaux publics : Hôpital MAHOSOT, Hôpital de l’Amitié, Hôpital Setthathirath, Hôpital National Mère-Enfant.
Clinique privées : International Medical Clinic à côté de Mahosot, clinique suédoise
o En province : 13 hôpitaux (1 par province environ, puisque 16 provinces)
o Médecins : 1283 médecins en 2005, soit 2.26 pour 10 000 habitants.

4. Enseignement de la médecine :
L’Université des Sciences Médicales (USC) a été créée depuis 2007. Cette nouvelle Université des Sciences de la Santé regroupe la FSM (médecine, pharmacie, dentaire), l’Institut National de santé Publique (NIPH) qui devrait prochainement devenir Ecole de Santé Publique, l’école d’infirmières, l’école des techniciens de laboratoire, le Centre d’Infectiologie de la Fondation Mérieux, l’Institut Pasteur à venir. L’USC est placée sous l »autorité du ministre de la santé. (Source MAE)
La FSM et les principaux hôpitaux de Vientiane constituent dorénavant les éléments du nouveau CHU du Laos auquel sont également rattachés les hôpitaux provinciaux de 4 provinces (Champasak, Luang Prabang, Savannakhet, Vientiane Province et Attapeu).

o Cursus des études médicales :
Organisation des études de médecine :
o Jusqu’ en 2008, les études de médecine (2ème cycle) duraient 6 ans à compter de la sortie de l’année de propédeutique (D1) qui constitue le tronc commun aux cursus scientifiques.
o A compter de la rentrée universitaire 2008 (Octobre), l’actuelle année propédeutique devient la 12ème année du programme d’enseignement général (primaire, collège, lycée). La durée des études médicales est désormais de 6 ans.
o Il existe 3 catégories d’étudiants en médecine : (1) les futurs médecins assistants destinés à assurer le service publique dans leur localité d’origine (20%), (2) les étudiants issus du quota par province, boursiers du gouvernement Lao, destinés à retourner dans leur province d’origine (30%), (3) les étudiants « libres » qui pourront choisir leur affectation (50%).
o Les statistiques précisent également les effectifs des étudiants boursiers du gouvernement et ceux des étudiants qui financent leurs études en payant leurs inscriptions annuelles.
o Il n’est pas instauré de numerus clausus, mais de nombreux diplômés quittent ensuite la médecine pour des activités plus rémunératrices dans le commerce en particulier.
o Les années d’enseignement clinique consistent en stages hospitaliers le matin suivis d’enseignements théoriques à la FSM l’après-midi selon des modalités équivalentes aux externes du système français.
o L’enseignement du français est théoriquement obligatoire à raison de 4 heures par semaine. De fait, cet enseignement est suivi par un petit nombre seulement d’étudiants, peut-être parce qu’ils n’y voient pas un avantage pratique évident ni durant ni en fin d’études.
o Filière d’enseignement francophone : l’entrée en filière francophone se fait en année propédeutique à hauteur de 25 à 30 élèves/an. L’enseignement du français dont les étudiants bénéficient tout au long de leur cursus a pour objectif de les amener au niveau B2 qui leur permettrait d’accéder à une inscription en Master. Les étudiants en médecine reçoivent, à partir de la 4ème année (D4), un enseignement en français, pour une partie du programme (jusqu’à 50%), par des enseignants Laos rémunérés à cet effet. Cet enseignement spécifique est orienté vers les méthodes interactives en évitant de dupliquer l’enseignement magistral reçu par ailleurs.
5. Enseignement de l’anesthésie :

o Rôle de l’Institut International de Formation en Anesthésie Réanimation et Médecine d’Urgence (IIFARMU) dans l’enseignement de l’anesthésie-réanimation :
L’IIFARMU est une association créée par des anesthésistes-réanimateurs des hôpitaux Paris-Bobigny et de Bordeaux. L’IIFARMU a conçu la formation complète de deux promotions, soit 22 médecins, en collaboration avec les formateurs lao, le Comité de Coopération avec le Laos et le Ministère Français des Affaires Etrangères qui participe au financement. l’IIFARMU assure l’ensemble du programme et sa logistique. La formation pratique au Laos est relayée par les formateurs lao et complétée par un stage en France de 6 mois. Les médecins reçoivent un diplôme de spécialiste, délivré par l’Université de Bordeaux 2 et reconnu par l’Etat lao.
• La 1ère promotion d’Anesthésistes-Réanimateurs (A-R) débute en 1997 avec 12 étudiants (financement MAE) et sera diplômée en 2000
• La 2ème promotion (2002-2005) compte 9 étudiants (opérateur CCL sous financement FSP)
• En 2000 est mise en place la 1ère promotion en Médecine d’Urgence, formation non diplômante en 1 an, enseignée en langue lao. Trois promotions se succéderont aboutissant à la formation de 58 étudiants : 18 (1ère promotion), 20 (2ème promotion) puis 20 (3ème promotion).
• Malgré l’arrêt du soutien de la France au terme de la 2ème promotion d’A-R, le Dr Ounkham Phanthaly a remarquablement poursuivi les cycles de formation dans cette discipline :
i. 3ème promotion (2006) : 6 étudiants, termine en mars 2009
ii. 4ème promotion (2007) : 6 étudiants
iii. 5ème promotion (2008) : 10 étudiants

• Le public est constitué de praticiens post-universitaires.
• La formation est donnée à Vientiane à temps plein répartie selon 12 modules : 11 durant les 2 premières années, le 12ème module ayant lieu en 3ème année qui est essentiellement consacrée au mémoire de spécialité. Chaque module dure environ 1 mois. Le mois suivant est consacré à l’assimilation par l’étudiant avant l’épreuve d’évaluation qui précède le module suivant.
• Le curriculum a été soumis au Ministère de l’éducation qui l’a validé comme CES (équivalent du DES)

Henri Mariès

Les sources utilisées pour la rédaction de cet article peuvent être retrouvées sur les sites internet suivants :
http://medlaos.net
http://www.iifarmu.org/
http://www.gfmer.ch/Activites_internationales_Fr/Laos/Laos_Home.html
Lien vers les Hôpitaux du Laos, avec des photos :
http://www.gfmer.ch/Activites_internationales_Fr/Laos/Lao_PDR_Hopitaux.html

Mission MAI 2010 (3)

Henri Compte-rendus Missions

CAMBODGE SEMAINE DU 23 AU 29 MAI 2010

Retour de Vientiane à Phnom Penh des Dr Nicole Le Roux et Jacques Le Houelleur.

A l’aéroport un comité d’accueil chaleureux nous attend : les Docteurs Sam Samana et le Docteur Ku No. Deux voitures étaient en effet nécessaires pour transporter nos énormes valises, 70 kilo de bagages, ce qui nous a valu une taxe sur la Vietnam Airline. Un petit tour de ville pour arriver à l’Alibi guest house, idéalement située près du Palais Royal et proche de l’animation nocturne de Phnom Penh. Nous sommes accueillis par Christian, le patron français qui fera le maximum avec son personnel sympathique pour que nous soyons les bienvenus.
Premier briefing dans la soirée lorsque nous retrouvons François Picart et André Joubel.
Nous décidons de passer la première matinée ensemble à l’hôpital Calmette car André a organisé la présentation d’un échographe au centre de cardiologie. Pour les autres jours de la semaine, nous choisissons un lieu de stage pratique en fonction de l’activité programmée, toujours en collaboration avec le Docteur Ku No.

Bilan de l’activité du Dr Le Roux au Cambodge

1 – A l’Hôpital Calmette :

Un TAP échoguidé pour hernie inguinale droite
Effectué en post opératoire car l’intervention avait déjà eu lieu sous rachianesthésie avant mon arrivée.
Démonstration et supervision du geste qui sera réalisé par le docteur Borin
Excellent résultat.
Un bloc axillaire pour un écrasement d’une main dans une broyeuse
Anesthésie réalisée sous échoguidage par le Docteur Borin. Le parage de la plaie et la régularisation des doigts ont pu être effectués dans de très bonnes conditions sous ALR uniquement.

2 – A l’Hôpital National Pédiatrique :

Deux blocs puddendaux
Pour reprise d’hypospadias chez un enfant de 5 ans
Pour phimosis chez un garçon de 4 ans.
Le bloc puddendal n’avait, jusqu’à présent jamais été enseigné
Au décours de la première démonstration en salle d’opération, nous nous réunissons en salle de repos pour explications : rappel de l’anatomie, technique de réalisation avec neurostimulateur, intérêt clinique et application de ce bloc.
Cinq blocs du plan abdominal transverse réalisés sous échographie :
TAP bilatéral pour hernies inguinales chez un enfant de 5 ans (Dr)
TAP gauche pour hernie chez un enfant de 12 ans (Dr)
TAP droit pour hernie effectué chez un nourrisson de 18 mois (Dr Ban Sai)
TAP gauche pour kyste du cordon chez un garçon de 8 ans (Docteur Tep Sokhak)
TAP droit pour hernie chez un garçon de 13 ans réalisé par (Dr Tep Sokhak)
Lors de la réalisation de ces blocs, l’aiguille insérée dans le plan ultrasonore a permis de visualiser l’espace de diffusion et le décollement des fascias.
Les anesthésistes de l’HNP qui ont déjà une grande pratique du bloc inguinal et hypogastrique par perte de résistance sont séduits par la technique écho guidée.
Deux blocs fémoraux :
Pour libération du quadriceps d’un garçon de 8 ans réalisé avec échographie ; deux ponctions, l’une réalisée avec aiguille dans le plan, l’autre hors du plan et contrôle par neurostimulation.
Egalement pour fibrose du quadriceps chez une fillette de 7 ans.
Pour ces deux cas, l’analgésie obtenue est d’excellente qualité, pendant les deux heures d’intervention, il n’y a été nécessaire d’avoir recours aux morphiniques.

3 – A l’hôpital de l’amitié : Khmero Soviétique :

Un bi bloc :
Bloc sciatique poplité en décubitus ventral (Dr Sakol) et bloc fémoral ( Dr Ban Sai) pour une reprise de fracture de jambe chez une jeune femme de 24 ans.
Réalisation très satisfaisante sous échographie. Il a cependant été nécessaire de compléter l’anesthésie.
Au cours de l’intervention chez la patiente anesthésiée, repérage sous échographie des nerfs du plexus brachial.


Présentation du projet de DU,
Et de son organigramme par le Dr Le Houelleur au Professeur Mouzard Directeur de la Coopération technique médicale de l’USS, au Professeur Tan Sokhak Présidente du Comité Pédagogique de l’USS, aux Chefs de Service d’AR et aux Directeurs des quatre hôpitaux de Phnom Penh, Calmette, Kossomak, Khméro Soviétique et National Pédiatric.
L’obtention d’un diplôme universitaire est un élément indispensable de gratification pour les élèves des Séminaires, de reconnaissance officielle de leur Compétence en ALR sous Echographie et enfin de la poursuite de notre enseignement au Cambodge.

Photos de la mission Laos & Cambodge

Mission MAI 2010 (2)

Henri Compte-rendus Missions

LAOS 17 AU 23 MAI : Visite de 5 Hôpitaux

Objectifs : Réunir les informations utiles concernant l’activité des services d’anesthésie et de chirurgie, la formation des médecins anesthésistes Lao dans le but de proposer un enseignement des techniques d’ALR.

Missionnaires : Dr Nicole Le Roux, Dr Jacques Le Houelleur

Accueil, accompagnement par le Dr Manichian qui fut également notre guide, chauffeur et traductrice que nous remercions vivement pour sa gentillesse et sa précieuse disponibilité.

A Vientiane :

1. L’hôpital Mahosot
Visite effectuée avec le Professeur OUNKHAM PHANTALY anesthésiste, Chef du Département d’Anesthésie de l’Université des Sciences et de la Santé du Laos
Situé sur la rive gauche du Mékong, en plein centre ville, entouré de pagodes bouddhiques. C’est un hôpital pavillonnaire d’une capacité de 450 lits.
Longtemps à vocation militaire, surtout pendant la période de conflit interne et pendant les guerres d’Indochine, il fait partie maintenant du complexe hospitalo universitaire, l’école de médecine royale toute proche, est maintenant devenue faculté. Il dispose d’installations techniques de qualité dans différentes spécialités.
L’Hôpital Mahosot a   une orientation marquée vers la chirurgie viscérale, digestive, la chirurgie urologique et la chirurgie pédiatrique.
Ces spécialités sont exercées avec un très bon niveau de compétence.

  • les blocs opératoires : 2 pavillons distincts

o   un bloc où sont pratiqués la chirurgie pédiatrique, la chirurgie gynécologique, la chirurgie générale avec deux salles d’opération
o   un bloc avec 3 salles pour la chirurgie viscérale et urologique
o   une salle de réveil (sous équipée) pour chacun des blocs

  • le service de réanimation : 15 lits

Sous la responsabilité d’un assistant du Dr OUNKHAM
Équipements corrects (8 respirateurs récents)

  • le service de cardiologie avec un bloc opératoire de cardiochirurgie

Au total, hôpital actif, les anesthésistes sont à plein temps, les équipes soignantes bien organisées, cependant les conditions de sécurité sont défaillantes par insuffisances de matériel, et de moyens de surveillance.

Un nouveau pavillon est en construction, ouverture prévue en juillet 2010. Il comportera :

  • un bloc opératoire avec 7 salles d’opération
  • une salle de surveillance post interventionnelle
  • un service de réanimation chirurgicale
  • un service d’hospitalisation de chirurgie

2- L’hôpital de l’Amitié : Mittaphap
Nous sommes accueillis par le Docteur PHOUTOME MOUONGPAK député directeur et anesthésiste.
Cet hôpital construit en 1987 a été développé pour la traumatologie, l’orthopédie et l’hémodialyse.

Le bloc opératoire :

  • 9 salles d’opérations :
  1. 3 salles pour la chirurgie orthopédique
  2. 3 salles pour la chirurgie générale
  3. 1 salle pour la neurologie
  4. 1 salle pour la chirurgie ORL
  5. 1 salle pour la chirurgie maxillo facialeo
  • Le service de réanimation : 10lits

Rénové récemment et relativement bien équipé (respirateurs, scopes)

  • Le service d’hémodialyse : le seul service de la spécialité pour le Laos est très actif.

C’est dans cet hôpital que se pratique la majorité des actes de chirurgie orthopédique et traumatologique du Laos
Nous y sommes très attendus.

Les médecins parlent pratiquement tous le français qu’ils ont appris lors de leurs études, nombreux sont ceux qui ont pu faire des stages en France (Bordeaux, Strasbourg…)
Ils pratiquent déjà des ALR, peuvent se procurer des produits anesthésiques locaux (lidocaïne, bupivacaine) mais il leur manque le matériel (aiguilles, neurostimulateurs), souhaitent vivement participer à un enseignement de l’ALR.

3 – Rencontre à l’hôpital mère enfant de Mme Le Docteur BOUNLEUA OUDAVONG (pédiatre médecin directeur)
L’hôpital actuel (80 lits) est situé dans la partie Sud de l’hôpital MAHOSOT, l’activité chirurgicale est réduite. Madame BOUNLEUA nous informe de l’ouverture prochaine d’un hôpital pédiatrique (inauguration prévue le 2 décembre 2010)
Cet hôpital comportera :

  • un service de pédiatrie
  • un service de néonatologie : réanimation néonatale
  • un service de pédiatrie : urgence et réanimation
  • un service de chirurgie pédiatrique.

Elle souhaite vivement de l’aide pour l’organisation de ce nouvel hôpital, notamment dans les services d’anesthésie et de réanimation néonatale.

4- Hôpital SETHATIRATH :
Construit en collaboration avec Japan International Cooperation Agency ouvert en 1998
Dirigé par le Docteur VANG YER NENG MONGVANG, anesthésiste
Hôpital général de 175 lits, développe une activité en chirurgie viscérale

  • Le bloc opératoire comporte 2 salles d’opération : une salle pour la chirurgie programmée et une salle d’urgence.

Il y a très peu de matériel (respirateurs anciens, scopes défectueux)

  • Adjacent au  bloc :   1 salle de réveil non équipée (une prise d’O2, aucun moyen de surveillance)
  • 1 salle de réanimation : grande salle commune elle aussi sous équipée.

Nous rencontrons le Dr Kheo Fhommarat l’un des 7 anesthésistes de l’hôpital. Il est actuellement en formation dans une clinique de  la douleur à Bangkok
Il est très intéressé par l’apprentissage des blocs nerveux pour le traitement des douleurs chroniques.

A Luang Prabang : Hôpital provincial

Au nord du Laos, ancienne cité royale, berceau de la culture lao, petite ville touristique paisible, envoûtante, émouvante…
L’un des deux médecins anesthésistes de la ville, le Docteur SOMPHHONE RATTANA nous accueille dans sa guest house (activité qu’elle exerce en famille en complément de l’anesthésie pour améliorer son salaire)
Elle nous conduit à l’hôpital situé à 4 km du centre ville, au pied de collines.
Entièrement construit et équipé par la chine en 2004 sur un terrain acheté par la Malaisie.
Dans cet hôpital pavillonnaire de 135 lits nous sommes frappés par la distance, parfois plusieurs centaines de mètres, qui sépare les services.
A l’entrée de l’hôpital,  les urgences et la réanimation médico-chirurgicale sont  sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste le Docteur PAYLING MANIPHONG, services sous équipés (un seul respirateur)
A l’ouest, le pavillon du bloc opératoire

  • les deux salles d’opération se partagent un seul respirateur d’anesthésie avec  cuve  halogénée et un seul moniteur scope oxymètre de poulsen cas de nécessité ces appareils suivent le patient en salle de réveil.
  • La salle de réveil post interventionnelle est située dans un autre pavillon adjacent au bloc

Le Dr RATTANNA émet les vœux de bénéficier de la collaboration d’experts en anesthésie pour se lancer dans des techniques qu ‘elle ne maîtrise pas : utilisation des masques laryngés, monitorage de la curarisation, anesthésie locorégionale avec neurostimulateurs, alors qu’elle a à sa disposition le matériel nécessaire.

Un technicien biomédical serait également très utile car plusieurs et équipements d’anesthésie sont en panne ou défectueux ; exemple, la centrale d’oxygène ne fonctionne plus, les anesthésistes ont dû reprendre des bouteilles d’oxygène.

En conclusion :

Dans l’ensemble l’entente des différentes équipes chirurgicales et anesthésiques semble excellente au Laos.
Le Dr Ounkame Phanthaly, chef de service a su créer une excellente ambiance de travail au sein des services d’anesthésie des différents hôpitaux du Laos.
Dynamique et charismatique, sa compétence est reconnue et acceptée par l’ensemble de ses collègues.
L’enthousiasme et le désir d’apprendre des médecins anesthésistes rencontrés permettent d’envisager de pouvoir développer l’enseignement des techniques d’ALR au Laos

Mission MAI 2010 (1)

Henri Compte-rendus Missions

Mission MAI 2010 : Dim 16 mai au Dim 30 mai 2010

A.Joubel, F.Picart, rejoints le 23 mai par les Dr N.Le Roux, J.Le Houelleur en provenance du Laos.

Le voyage est agréable : départ le soir sur vol Air-France avec peu d’attente, à Bangkok, du vol pour PP. Aucun problème à la sécurité ni à la douane pour le transport de l’échographe Micromax prêté par SONOSITE.
A l’arrivée nous sommes accueillis chaleureusement par Dr Him Sovuth qui nous conduit à l’hôtel Alibi (proche du palais royal)
On contacte Pr Tan Sokhak pour l’organisation. On décide d’une réunion le mardi, le lundi 16 étant férié.

Mardi 17-5

Lors de la réunion on décide que les 2 semaines seront consacrées à des stages pratiques d’ALR écho guidées dans les 4 hôpitaux.
Certains après-midi de la 2è semaine seront consacrés à des ateliers d’écho sur mannequins avec projection d’images et films d’ALR écho guidée.
L’après-midi nous nous rendons à la société Dynamic pour voir et organiser la démonstration d’un échographe Minerai. L’image de cet écho est de type GE, flatteuse mais ne mettant pas bien en évidence les nerfs. Des présélections pour l’ALR sont à définir.

Mercredi 18-5

Stage à l’hôpital Kossomak . Très bon accueil et organisation par Dr Ai Sovuth.
On fait réaliser une rachianesthésie normo-bar pour fracture du tibia en expliquant l’intérêt pour sa stabilité hémodynamique en orthopédie et son moindre coût.
Les autres ALR sont réalisées par les médecins cambodgiens sous échographie.
BIS pour fracture de clavicule.
Bloc fémoral pour fracture sus-condylienne du genou.
B.Ax. pour fracture complexe du coude.
Lors de la réalisation de chaque bloc, et tout au long des 2 semaines, on affiche les images échographiques du DVD d’enseignement afin d’essayer d’obtenir une image équivalente.
Par ailleurs on met systématiquement en place le stimulateur de nerf pour confirmer la présence de la structure nerveuse.
On prend l’option d’apprendre la technique hors champ, car elle se rapproche le plus de la technique qu’ils réalisent habituellement.
D’emblé on s’aperçoit que depuis 2 ans les médecins Cambodgiens maitrisent mieux la logistique à mettre en place pour l’ALR. Leurs gestes sont précis et ils s’approprient rapidement l’outil échographique.
En fin de matinée, on visionne d’autres images sur le DVD.
L’après-midi je me rend à Calmette pour d’éventuelles urgences.

Jeudi 20-5 : A l’hôpital kossomak

Les blocs réalisés sont :
BIS pour fracture clavicule ;
BIS pour fracture humérus.
Bibloc pour fracture bimalléolaire.
Le mélange AL le plus souvent réalisé :Marcaine-Xylocaine, produits les plus utilisés au Cambodge.
Les ALR seules suffisaient assez souvent ou étaient associées à l’injection de kétalar.
Après-midi : essai d’un échographe U5 de chez Mysono.

Vendredi 21-5 : A l’hôpital Kossomak.

B.Ax. pour fracture de coude.
Bloc fémoral pour fracture sus-condylienne du fémur associée à une rachi L Bupivacaine.
A 11h je me rends à Calmette où le Pr Tan Sokhak pose une voie centrale (jugulaire interne) sous écho chez une jeune polytraumatisée.
Après-midi : On prend possession d’un échographe Sonoscape qui nous est prêté pour la semaine suivante.
WE samedi et dimanche
Nous nous rendons en car pour le weekend à Sihanoukville en bord de mer.
Le dimanche soir nous retrouvons Nicole et Jacques.
Lundi 24-5 A Calmette
Bloc fémoral (Naropeine-Xylo) écho guidée aiguille hors-champ pour fracture sus-condylienne ouverte du genou associée à une rachianesthésie normobare.
Discussion sur l’intérêt de la normobare pour la stabilité hémodynamique en orthopédie et du bloc crural pour l’analgésie post-op.
Bloc fémoral pour fracture 1/3 moyen du fémur, ouverte associée à une rachianesthésie. Bloc dans le champ et hors champ.
L’après-midi à Calmette où Nicole fait réaliser un bloc sous écho pour fracas de la main.
L’urgence permet aux étudiants de mieux comprendre l’avantage d’être performant en ALR .

Mardi 25-5 :

Matin à Kossomak
BIS seul macaine-xylo pour ostéosynthèse fracture humérus.
B.Ax. seul pour fracture olécrane.
Bax pour plaie infectée de la main.
Rachi hyperbare pour fracture du fémur.
Après-midi : Enseignement à la faculté de médecine pour 12 médecins anesthésistes.
On alterne un exposé théorique avec projection de vidéos d’ALR sous écho avec schémas anatomiques et pratique sur mannequin (un étudiant et A.Joubel).
On réalise 2 ateliers : 2 groupes de 5 personnes
Un atelier avec échographe SONOSITE Micromax prêté par SONOSITE France
Un atelier avec échographe du laboratoire Sonoscape.
On constate que les étudiants sont très intéressés par ce type d’enseignement qui alterne vidéo et pratique sur mannequin.
On termine la pratique par des pontions sous écho sur escalope de dinde afin d’améliorer la technique aiguille dans le champ et l’hydro localisation.

Mercredi 26-5 :

à Calmette : Activité réduite dans tous les blocs opératoires de la ville pendant 2 jours pour différentes réunions d’organisation, obligatoires pour tout le personnel. Seules sont réalisées les urgences .
Deux rachianesthésies pour césarienne : marcaine 2ml, aiguille 22G
BIS pour fistule artérioveineuse du M.sup chez un insuffisant rénal.

Jeudi 27-5 :

Matin à Calmette : lors du staff hebdomadaire du Pr TanSokhak, topo sur des notions d’échographie aux infirmières et aux médecins du service.
Bloc fémoral et rachi normo bar pour fixateur externe d’une fracture ouverte du fémur.
BIS abation matériel.

Après-midi :
Repas offert par les médecins cambodgiens.
Contrôle des connaissances d’une heure sur l’enseignement réalisé toute la semaine, puis correction et discussions sur les problèmes rencontrés.

Vendredi 28-5 : à Calmette

Bloc fémoral et rachianesthésie normo bar pour fracture du plateau tibial.
Bloc sciatique pour parage escarre d’un pied diabétique.
Bloc fémoral et rachianesthésie normo bar pour fracture du col de fémur.

Samedi 30-5
Voyage retour sans problème .Aucun souci pour le transport de l’échographe prêté par SONOSITE.

Conclusion :
Deux années après ma première mission je constate des progrès dans la logistique pré anesthésie, dans l’application des règles de sécurité, une amélioration de la dextérité des médecins dans la pratique des ALR .
L’échographie couplée à la neurostimulation, associée au visionnage sur ordinateur de schémas, photos et films d’échographie, facilite grandement la démonstration et la compréhension par les médecins au bloc opératoire.
L’enseignement théorique avec atelier d’échographie sur mannequin semble être apprécié.
L’échographe Micromax de SONOSITE était satisfaisant pour cette mission du fait de sa légèreté, sa robustesse et de sa qualité d‘image. Je remercie la société SONOSITE pour ce prêt.
J’ai encore été touché par l’accueil et la gentillesse des médecins cambodgiens que je remercie vivement.

Dr François Picart