Rapport Mission AFRASE 8 au 20 mars 2010

Mission des Docteurs Alain Huynh (AH) et Jean-Jérôme Rannou(J-J) accompagnés d’André Joubel (technicien bio-médical)

Nous sommes arrivés à PHNOM-PENH le 7 mars où Jean-Jérôme, au Cambodge depuis 10 jours, nous attendait ainsi que Mme Le Professeur SOKHAK et les Docteurs No KU et SAMANA. L’auberge Rega affichant complet nous dûment nous replier sur l’ALIBI célèbre guest-house proche du Palais Royal déjà connue de certains missionnaires. Au cours du trajet nous apprîment que le lundi 8 mars est un jour chômé au Cambodge pour raison de fête de la femme.

LUNDI 8 MARS :
Nous en profitâmes pour faire l’inventaire du matériel apporté ainsi que sa répartition entre les établissements. André Joubel, notre technicien bio médical s’occupant de la récupération d’un échographe d’origine chinoise que nous tenterons de tester au cours de notre mission.

MARDI 9 MARS :
Rendez vous à CALMETTE pour la mise au point de la mission. Accueil extrêmement chaleureux de l’équipe d’anesthésie et d’orthopédie. Puis présentation d’un patient ayant un cal vicieux du fémur pour lequel une demande d’ALR est proposée ainsi qu’une analgésie post-op. Nous suggérons la réalisation d’une péridurale lombaire et J-J en profite pour leur montrer le nerf fémoral sous échographie.
À 10 heures réunion avec les responsables de service des hôpitaux de PP pour mettre en place le programme de visite et les cours d’initiation à l’échoguidage à la faculté de médecine. Il est convenu avec tous que le Docteur No KU nous joigne la veille ou le matin pour nous indiquer les programmes opératoires où notre présence est nécessaire.
Mardi après midi rencontre du Pr. MOUZARD à la Faculté auquel nous soumettons le projet de DU d’enseignement de l’anesthésie par écholocalisation élaboré par le comité scientifique de l’AFRASE. Nous recevons un accueil positif au cours de cet entretien sous réserve de certaines modifications. Le soir même le résumé de cet entretien est transmis par mail à notre président.

MERCREDI 10 MARS :
J-J à CALMETTE: réalisation à 4 mains d’un BIBLOC sous écho pour greffe de peau et d’un Bloc axillaire sous échographie (l’unique de la mission) pour biopsie d’une lésion du poignet chez un enfant de 14 ans.
Essai de l’échographe chinois qui s’avère volumineux et lourd comme une machine à coudre, aux performances très médiocres et limitées (fréquence maxi 9 Mhz) que nous nous dépêcherons d’oublier. Le test était réalisé en comparant avec le Logic e confié par General Electric
AH à KOSSAMAK : sur demande des confrères démonstration de l’abord du nerf sciatique par voie antérieure associé au bloc fémoral pour fixateur externe d’une fracture ouverte de jambe et fracas de fémur puis pour enclouage de fracture de diaphyse fémorale, enfin bloc sus claviculaire par voie de Brown pour ostéosynthèse d’une fracture du 1/3 externe de clavicule.
Don à l’équipe de KOSSAMAK d’aiguilles de 50 neurostimulation PAJUNK, de 20 lames et de 4 manches de laryngoscope, 20 ampoule de CHIROCAINE ABBOT, Masques laryngés IGEL (20 ex)
Don au KHMERO SOVIET (KS) : 30 sets de péri, Masques laryngés IGEL (15 ex), 20 ampoule de CHIROCAINE ABBOT

JEUDI 11 MARS :
J-J à Calmette : Staff d’anesthésie avec cas clinique dont le but était de rappeler les posologies des anesthésiques locaux, la sécurité au cours du bloc et la prise en charge d’un passage intravasculaire massif. Ce thème étant une nouvelle fois abordé suite à la récurrence des règles de sécurité non respectées lors des premiers blocs réalisés lors de cette mission (constat identique en mars 2008).
Réalisation à 4 mains d’un BIBLOC sous échographie pour greffe de peau.
AH au KS : Supervision de 2 péridurales thoraciques pour splénectomie et gastrectomie pour cancer. Péridurale cervicale pour goitre thyroïdien associé à une AG.

L’après-midi à la faculté de médecine : cours d’initiation pratique à l’échographie auquel étaient présents 5 médecins sur 15 attendus. On note la compréhension rapide du fonctionnement de l’échographe ainsi que de l’identification des structures aperçues. Ce type de cours permet dans le calme de réaliser un examen échographique, mais il semble que l’après midi, les étudiants ne puissent y assister de manière assidue. Après entretien avec plusieurs médecins apparaît qu’ils seraient plus intéressés par des démonstrations pratiques le matin au bloc plutôt que par des cours théoriques l’après midi. Nous décidons de ne pas donner suite à ce type de cours trop peu fréquentés pour se concentrer sur l’échographie au bloc le matin.

VENDREDI 12 MARS :
J-J à KOSSAMAK : BIS à 4 mains sous écho avec mise en place de cathéter (impossible à fixer proprement : absence de pansement stérile)
J-J à KS : mise en place d’une jugulaire interne dte sous écho par le Dr No KU sans difficulté (problème de pansement semi occlusif).
AH à KS : Supervision d’un BIS sous neurostimulation pour une fracture d’olécrane, 2 péridurales cervicales pour goître et 1 péridurale thoracique pour colectomie.

SAMEDI 13 MARS :
Visite avec No KU de l’hôpital de secteur de KOM PSOM SPREU (50 kms de PP sur la route de Sianouk), AH fait réaliser un bloc Ilio-hypogastrique et des grands droits en fin d’intervention à No KU avec la chirocaine oubliée dans le sac de J-J pour analgésie d’un plastron appendiculaire. Grande surprise au cours de cette visite car l’anesthésie est donnée par un infirmier anesthésiste (absence de poste de médecin dans cette structure pourtant proche de PP mais loin de Paris) et par la modernité de l’équipement d’anesthésie offert par une ONG américaine. Mais déjà des problèmes de maintenance se posent puisqu’ils n’ont à priori pas accès au changement des pièces défaillantes rendant certaines fonctions inopérantes

Le repas de midi fut très chaleureux (piment) agrémenté d’un assortiment d’insectes grillés (très riche en protéine….).

DIMANCHE 14 MARS :
Rencontre d’une religieuse française au Cambodge depuis 20 qui nous donne un éclairage sur l’esprit et la mentalité Khmère dont nous devrions tenir compte au cours de nos formations diverses dans ce pays.

LUNDI 15 MARS :
J-J à KOSSAMAK : Supervision de 3 Blocs sciatiques poplité sous écho : 2 pour amputations de pieds diabétique et un 3 eme esscocié à un bloc saphène au canal de Hunter pour fracture calcanéenne.
J-J à CALMETTE : Supervision de Madame Sokhak pour BIS sous écho d’une patiente ayant des corps étrangers région deltoidienne.

ALAIN au NPH: 2 anesthésies infra-orbiculaires bilatérales pour bec de lièvre, 1 bloc pénien pour phimosis, utilisation du masque laryngé chez l’enfant.
Don de matériel : 30 ML enfant, 50 aiguilles de NS, 70 aiguilles à biseau court.
Discussion avec le Chef de service : sont devenus experts pour la caudale, le bloc pénien, le bloc infra-orbiculaire et le bloc ilio-hypogastrique. Il est demandeur que l’AFRASE puisse les former aux ALR chez le NN, la neurostimulation chez l’enfant et le bloc médullaire.

MARDI 16 MARS :
J-J au KMS : 2 BIBLOCS sous écho pour fracture de jambe et OSTEITE de jambe, 1 APD lombaire analgésique pour néo rectum
AH au KOSSAMAK : supervision d’une anesthésie péridurale lombaire pour ostéosynthèse d’une fracture à foyer fermé de diaphyse fémorale et réalisation par un autre MAR sans supervision d’une autre péridurale lombaire pour cal vicieux d’une fracture de fémur.

MERCREDI 17 MARS :
J-J à KMS : BIBLOC sous écho pour fracture fermée diaphyse fémorale avec enclouage. Bloc ilio-hypogastrique sous écho pour HI, 1 APD analgésique pour itv abdominale, 1 Jugulaire interne sous écho dans le cadre d’un choc septique réfractaire.
AH au KOSSAMAK: supervision de 4 ALR effectuées par 4 MAR différents venus pour le stage pratique : 1 rachianesthésie avec péridurale pour une fracture de diaphyse fémorale et enfoncement de cotyle ; 1 péridurale lombaire pour laparotomie sous-ombilicale pour cure d ‘une sténose uréthrale; 1 péridurale cervicale pour ostéosynthèse de fractures unilatérales de clavicule et d’omoplate; 1 péridurale lombaire pour pose de fixateur externe pour fracture ouverte des 2 os de jambe.

JEUDI 18 MARS :
AH à Calmette pour le staff hebdomadaire et visite avec J-J de l’institut du coeur pour la présentation d’un échographe organisé par notre bio-medical avec la société MINDRAY : l’appareil donne entière satisfaction : une demande de devis pour notre association est faite.
Nous avons été reçu par le directeur de l’AKS avec le dr KU No et avons insisté sur l’importance logistique et le développement de l’anesthésie locorégionale au sein de son établissement, ainsi que les incidences financières et politiques de santé pour le développement de son hôpital.
J-J et AH à AKS : BiBLOC sous écho pour AMO clou tibia, Bloc cervical sous écho pour thyroïdectomie.

VENDREDI 19 MARS :
AH a l’AKS : les mar cambodgiens ont realisé :
 1 apd thoracique pour néphrostomie sur lithiase rénale+1 apd lombaire pour hysterectomie et annexectomie +1 apd thoracique pour colostomie de dérivation +1 ap dthoracique pour exérèse d’un cancer de rectum+1 bloc paravertébral droit et pose de cathéter pour cholecystectomie chez un vieux patient ictérique.
J-J à Kossamak : 3 péridurales lombaires. Explication du TAP bloc sous échographie.
Nous avons été invités à déjeuner sur le bord du MEKONG par nos confrères cambodgiens au repas de fin de mission : émotion et bière, les 2 en abondance……


L’après-midi nous avons visité l’hôpital militaire de PP et son bloc opératoire. Nous avons pu y constater que l’hygiène et la propreté existent dans certains hôpitaux publics malgré le dénuement matériel.

SAMEDI 20 MARS :
Jour de départ. Nous avons été accompagnés a l’aéroport par Dr KU No et son confrère AY SOVUTH  de Kosamak.

Notre mission nous a permis de constater:

1/ La maturité de la nouvelle génération de MAR cambodgiens qui sont prêts à s’investir dans ces techniques d’anesthésies locorégionales et périmedullaires;
2/ Un meilleurs « rendement » au cours de notre présence par rapport aux missions antérieures réalisées par J-J et AH: en effet la veille nous étions joints au téléphone par le Dr KU No qui nous envoyait le lendemain dans tel ou tel Hôpital en fonction de l’activité et où nous rejoignaient les anesthésistes de tous les hôpitaux participants.
3/ L’intérêt porté à l’échographie, la facilité de la manipulation de la sonde, l’optimisation des réglages machine et du repérage des structures nerveuses des médecins;
4/ La demande verbale de plus de formation pratique plutôt que théorique (les anesthésistes ayant d’autres choses à faire l’après-midi);
5/ La demande d’un présence plus prolongée dans le temps sur certains établissements des missionnaires : mission de 3 semaines ou missions successives ;
6/ La demande insistante sur les poses et réalisation de péridurale tant a l’AKS que Kosamak et au NPH;
7/ La demande spécifique de l’équipe du NPH d’un encadrement dans les techniques d’anesthésie médullaire et locorégionale chez l’enfant : intérêt d’envoyer un anesthésiste pédiatrique vrai.
7/ La grande disparité de l’hygiène de base des établissements : Les blocs de l’AKS et Kossamak sont sales, Hôpital Militaire propre, Calmette , NHP entre les deux. L’hygiène même en pays en voie de développement est possible : elle dépend directement de l’autorité.
8/ Le rapport au patient déconcertant qui mérite d’être replacé dans la culture et la société.

Nos suggestions pour les prochaines missions en tenant compte de la dotation actuelle en personnel technique et médical sont:

1/ Communiquer pour médiatiser encore plus nos missions par différents moyens d’information comme le font les ONG croisées pendant notre séjour: réalisation de banderoles affichées sur le fronton des hôpitaux, T-Shirts AFRASE d’une part. Article de presse écrite ou pourquoi pas télé d’autre part.
2/Rencontres officielles et systématiques de tous les chefs d’établissements où nous intervenons avec possibilités de donner nos impressions en fonction des demandes et des remarques de nos confrères sur l’évolution de l’hygiène, des médicaments disponibles et consommables, matériels médicaux que nous utilisons;
3/ Mise en place de chariots d’anesthésie loco-régionale AFRASE au sein des établissements fréquentés, approvisionnés au début de chaque mission. En effet par exemple: l’absence répétée de pansement pour fixer les KT proprement à AKS ou Kossamak doit nous faire réfléchir. Nous devons bien sûr nous adapter à la situation mais la pose d’un cathéter nécessite à la fois de le protéger mais aussi de le pouvoir le surveiller par un pansement transparent. De même sa mise en place nécessite des champs que nous n’avons pas obtenus au cours des 2 KT centraux vasculaires et du KT inter-scalénique posés nécessitants un bricolage probablement peu stérile. L’intérêt d’un budget pour acheter sur place le matériel (aiguilles, pansements transparents semi-occlusifs, champs, gaines stériles pour échographe etc) est une solution.

La prise de contact déjà entamée avec les fournisseurs est intéressante. Elle permet d’envisager une dynamique commerciale dans un marché local encore balbutiant. Plus largement cette dynamique pourrait permettre à nos confrères un accès direct et facilité sans dépendre totalement d’ONG.
4/ Rédaction d’un manuel d’anesthésie locorégionale en langue khmère à partir de manuels existants. Celui-ci sera remis aux MAR ayant été formés par l’AFRASE. Cette justification est née après discussion avec plusieurs MAR qui avouent une maîtrise plus qu’approximative de l’anglais et du français.Un comité de travail devra être constitué et nous préconisons que les dr HIN de l’hôpital militaire a PP (ce dernier en approuve l’idée) et dr KON KY de Saint Vincent de Paul y soient conviés. Une équipe de religieuses françaises, déjà éditrices, que nous avons rencontrées à PP, pourrait participer sur place à l’édition et à la traduction des documents en nous enrichissant de leur expertise.
4/ Le dépôt à PP d’un échographe de l’AFRASE pour le DU de formation à l’échoguidage doit être encadré d’une convention avec les directeurs des établissements et les chefs de services concernés pour la mutualisation des moyens (lieu de stockage, attribution, nettoyage et petit entretien…). En effet l’appareil doit rester disponible et en état de marche pour la mission. Plus que les autres hôpitaux, Kosamak pourra être un pôle pour les stages d’échoguidage des membres en raison de l’importance et la prédominance de son activité traumatologique
5/Le NPH devra bénéficier d’un encadrement spécialisé plus soutenu en locorégionale médullaire et neurostimulation chez l’enfant;
6 /L’AKS est demandeur d’un renforcement de la formation en anesthésie médullaire ainsi que la formation à la prise en charge de la douleur tant post opératoire que chronique.
8/ L’hôpital militaire doit être soutenu dans nos missions pour la fourniture des aiguilles et cathéters de neurostimulation.

En conclusion nous tenons à remercier l’AFRASE pour la confiance et l’amitié donnée, le Royaume du CAMBODGE pour ses sourires, sa beauté, les médecins et personnels des Hôpitaux visités pour leur gentillesse, assiduité et intérêt porté au peu que nous leur apportions.
Enfin nous remercions chaleureusement les industriels et laboratoires qui nous ont prêtés échographe(GE) et donnés matériels et molécules (GAMIDA, VYGON,ABBOT).

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