13ème mission: Dr Michèle Bonnafous – Dr Paule Gabriel

Mission du26 janvier au 6 février 2009

 

Arrivée à Phnom Penh le dimanche 25 Janvier :

            Nous avons beaucoup bénéficié de la gentillesse du Dr Kuh No qui a du nous attendre plus d’une heure à l’aéroport pour cause de valise manquante et qui nous a raccompagnées le soir à l’aéroport pou aller la récupérer.

 

Installation à l’hôtel Calmette Bothum Sowuth en face l’hôpital Calmette :

            Hôtel sans charme mais propre, fonctionnel avec du personnel gentil et serviable.

 

Prévenue par mail de notre arrivée, le Dr Tan Sokhak nous contacte par l’intermédiaire du    Dr Kuh No et nous donne rendez vous à Calmette le lundi matin pour pouvoir organiser notre séjour.

 

Les cours :

 

            Début des cours (sur la péridurale-rachianesthésie-caudale) dès le lundi après midi à l’hôpital Calmette dans une salle au dessus de la cafétéria.

            A la demande des stagiaires, les cours auront lieu tous les après midi de la première semaine et une évaluation (demandée par le Dr Tan Sokhak et Dr Jacques Le Houelleur ) sera faite en milieu de la 2° semaine de stage.

            Avant de commencer, nous faisons un rappel de l’additif au règlement du DU concernant les présences aux cours et aux stages (les absences devront être dûment justifiées….)

            Sur les 15 participants « théoriques », deux ne viendront jamais.

            Les stagiaires nous ont paru attentifs, motivés même si certains sont pénalisés par la barrière de la langue .Parfois il nous est arrivé de répondre à certaines questions en anglais devant l’incompréhension évidente du français.

            L’évaluation de notre module (voir en annexe questions et corrections) a eu lieu le mercredi 4 février. Nous en faisons une correction orale avec transmission écrite des réponses.

Les résultats sont dans l’ensemble satisfaisants à très satisfaisants sauf pour un stagiaire : très peu présent aux cours et aux stages… !

 

Les stages :

 

            En fonction des programmes opératoires nous nous sommes rendues alternativement dans les 4 hôpitaux y compris au National Pediatric (Michèle Bonnafous).

            Nous avons fait un certain nombre d’ALR chez l’enfant et chez l’adulte :

 

 

Adultes :

            Péridurale : 12

            Bloc inter scalénique : 1

            Blocs fémoral : 8

            Bloc ilio fascial : 5

            Péri-rachi : 1

 

 

Enfants :

            Caudale : 9

Bloc fémoral : 1

Bloc iliofascial : 1

Bloc sciatique latéral sous trochantérien : 2

Bloc sciatique latéral genou : 2

Bloc pénien : 1

Bloc ilio inguinal : 1

Bloc axillaire : 1

 

 

Compte tenu de notre module (péri-rachi-caudale), nous avons parfois, dans un but didactique, forcé les indications de péridurale : par exemple APD pour césarienne non urgente ou APD pour fracture du fémur….

            En expliquant longuement et de façon répétée aux stagiaires que quand on a le choix, il faut préférer un bloc périphérique à un bloc central (en tenant compte des doses toxiques cumulées), il faut choisir le plus simple (rachi anesthésie plutôt que bloc fémoral + sciatique ou bloc para lombo sacré )

            Nous avons beaucoup insisté sur la sécurité environnementale (matériel de réa disponible, fonctionnel, scope, saO2, lecture du dossier +++), sur les indications et contre indications des différentes techniques.

Exemples :

Refus de faire une péridurale analgésique pour cancer du caecum avec métastases hépatiques chez une femme de 19 ans car le TP était à 40%. On me dit alors  que c’est une erreur de laboratoire !!! que les TP sont toujours bas !!!

Je rétorque que peut être mais que dans ce contexte  de troubles digestifs avec début d’insuffisance hépatique, on est sûr de rien….et je refuse de faire la péridurale.

            Egalement, refus de pratiquer un bloc sciatique poplité dans une chambre d’hospitalisation !

Et ce ne sont que quelques exemples…

            De plus, nous leur avons enseigné la gestion des échecs : péridurale latéralisée, reflux de sang dans le cathéter, niveau de péridurale trop bas…

            Dans l’ensemble la réalisation de la péridurale, rachi, bloc fémoral est satisfaisante, par contre nous faisons le même constat que la mission du mois de novembre : le maniement des aiguilles et du neurostimulateur sont en phase d’apprentissage sauf exception.

            Adrénaliner un produit au 1/200000 semble actuellement totalement acquis (théorie et pratique)

 

Concernant l’activité d’ALR en dehors des missions :

 

            A Calmette, il existe un registre relevant les ALR pratiquées entre la dernière mission et la notre : 12 ALR ont été répertoriées (hors péri et rachi)

            A Kossamak, il n’y a pas de registre de service. Il existe seulement le registre personnel du Dr Kim Chhuong où 20 ALR ont été répertoriées (clinique ou hôpital ?)

            Au Khméro-soviétique, il n’y a pas de registre.

Au National Pediatric, un registre existe, quelques blocs ont été réalisés (essentiellement par le Dr Tep Sokah)

 

Nous avons insisté sur la nécessité d’avoir un registre précis pour pouvoir apprécier l’activité d’ALR.

A signaler qu’il est très difficile voire quasi impossible d’avoir les livrets personnels d’ALR pour pouvoir les signer.

 

Au National Pediatric Hospital (NPH) :

 

Toujours aussi bon accueil du Dr KY Sithan.

Très bonne collaboration avec le Dr Kong Ky anesthésiste franco-cambodgien de St Vincent de Paul qui se trouvait à Phnom Penh : avoir un collègue interprète, c’est vraiment un plus !

Problème du télescopage de 2 missions : la 2° semaine il y avait une association de Montpellier (anesthésiste et chirurgien) pour le développement de la coelioscopie.

En fait Olivier Raut anesthésiste pédiatre du CHU de Montpellier a fait pratiquer des caudales aux médecins qui voulaient faire de la pédiatrie pendant que j’allais à un autre hôpital

 

 

 

Matériel :

 

            Calmette dispose du matériel nécessaire à la réalisation de l’ ALR : aiguilles, neurostimulateur, kit de péridurale, bupivacaïne.

            A Kossamak et au Khméro-soviétique, les neurostimilateurs sont fonctionnels mais il n’y a aucun matériel d’ALR en dehors de celui apporté par les missions.

Les kits de péridurales en vente au marché sont à 7 dollars sans la seringue (mais il n’y a pas de seringue en verre dans ces hôpitaux !) et à 20 dollars avec la seringue.

            Au NPH, le neurostimulateur de Nicole est toujours fonctionnel mais il n’y a pas de matériel en dehors de celui apporté par les missions, par contre, il y a du Catapressan.

Actuellement, une démarche d’autonomisation de l’hôpital est en cours, ce qui pourrait favoriser l’achat de matériel.

            Partout on trouve des électrodes même si elles sont utilisées avec parcimonie.

            Impossible de trouver de la morphine sans conservateur, ce point pourrait peut être discuté avec le labo Aguettant au mois de mars.

            La morphine avec conservateur se trouve- quoique rare-, sauf à Kossamak (impossible de savoir pourquoi).

            Espérons que l’arrivée du représentant du laboratoire Aguettant en mars pourra permettre l’approvisionnement régulier des hôpitaux en bupivacaïne en dehors des périodes de mission ;

            Au cours de cette mission, nous avons beaucoup insisté sur l’utilisation de la bupivacaïne et ses dangers plus que sur l’utilisation du Naropéïne ou de la Chirocaïne dont ils ne disposeront pas de manière régulière avant longtemps.

 

Nos réflexions :

 

            Accueil toujours aussi sympathique. A noter la gentillesse du Dr Kuh No, Tep Sokah, Hin Sowuth… et tous les autres qui n’hésitent pas à nous emmener le matin même s’ils sont de garde.

            Ce groupe de médecins est motivé autant sur le plan pratique que théorique.

            L’aide du Dr Tan Sokhak nous a été précieuse (organisation, salle à Calmette…)

            Amélioration de la propreté dans les blocs de Kossamak.

Amélioration du respect des règles de sécurité dans la pratique de l’ALR même si des progrès restent à faire.

Nous n’avons pas recommandé de laisser en place des cathéters après la salle de réveil compte tenu de l’absence de surveillance et des problèmes d’hygiène.

 

A emporter dans les prochaines missions :

 

Toujours : pyjamas, bavettes, surchaussures, chapeaux

Produits : bupivacaïne

Aiguilles de neurostimulation, plexufix, à caudale, à rachi 25G, 26G, 27G, à rachi bébé

Kit de péridurale

 

Le repas de fin de mission au bord du Mékong avec tous les stagiaires a été très chaleureux et comme le dit la précédente mission, la salle de garde n’était pas loin…

 

 

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