15ème mission: CR A.Joubel, technicien bio-médical


Mission technique biomédicale Phnom Penh du 25 Mai au 05 Juin 2009 A. Joubel

La mission comprend 4 volets :

– assurer la maintenance curative des équipements biomédicaux sur les hôpitaux de Calmette, National Pediatric, Preah Kossamak et Khméro Soviétique

– Mise en service et formation utilisateurs sur les équipements biomédicaux expédiés par l’association Afrase

– Sensibilisation des personnels utilisateurs sur les risques des courants électriques

– Apporter une réflexion sur l’implantation d’un atelier biomédical.

1° RAPPORT D’ACTIVITE HOPITAL CALMETTE

· Bloc opératoire et salle de réveil Pr Tan Sokhak

Le bloc opératoire comporte 4 salles fonctionnelles. La distribution des fluides médicaux (oxygène, air, vide) est présente dans chacune des salles. Les respirateurs sont de type Dräger SA2/RA2 équipés de monitorage HP de type Merlin.

Problèmes techniques rencontrés :

*Respirateur SA2 n° de série ARFA 0043 test de fuite ne marche pas

Cause : corrosion ++++ du bloc circuit patient dû à l’humidité

Remède : démontage et remplacement de l’élément défectueux sur bloc HP

*Cuve halothane Vapor 19.3 : remplissage de la cuve impossible

Cause : robinet de remplissage

Remède : démontage et nettoyage du robinet pointeau de vidange et de remplissage

*Lecteur d’hémoglobine de type Hemocue message erreur EO2

Cause : dépôt de sang séché sur lentille chambre de mesure

Remède : nettoyage cellules infrarouge avec kit fourni. Information auprès des utilisateurs sur l’utilisation de

l’appareil. Rédaction d’un protocole simplifié d’utilisation et d’entretien du lecteur

*Scope défibrillateur ODAM 3002 IH n° de série 40710617 message erreur mémoire pleine

Cause : trop d’évènements en mémoire

Remède : passage en mode technique, vider la mémoire de sauvegarde évènements. Test charge et décharge 200 Joules. Test ECG sur simulateur OK. Vérification alarme tachycardie et bradycardie. Mise à l’heure et

identification de l’appareil.

Formation des utilisateurs.

· Salle de réveil (5 postes)

Equipée de respirateurs MONNAL D2 associés au monitorage Colin BPS 510

*Respirateurs Siemens de type 900C n° de série 120080

* Respirateurs Siemens de type 900D n° de série 164114

* Respirateurs Siemens de type 900D n° de série 164685

Nettoyage et dépoussiérage de l’ensemble tiroir pneumatique, calibration des transducteurs de débits inspiratoire et expiratoire suivant protocole constructeur. Vérification des paramètres de ventilations, essai sur ballon test ok.

*Respirateurs Monnal D2 série 947 ne s’allume pas à la mise sous tension

Cause : fusible de protection 2AT sur carte électronique hs

Remède : remplacement fusible à l’identique essai ok (à noter que la dernière maintenance préventive date de 1990 ??).

· Réanimation : Dr Fabienne Plouvier

Visite du service de réanimation, des urgences et des réserves matériels.

Le parc des respirateurs est essentiellement composé des respirateurs Siemens Servo 900 et de Puritan 7200.

Un projet d’acquisition d’un ventilateur neuf est en cours. Le renouvellement récent des moniteurs multi paramètres permet la surveillance optimale des patients. A la demande du cadre de service Mr Chann

vérification des débits sur 3 pousse-seringues type Vial SE400 B et Perfusor Secura des laboratoires Braun.

Compte-tenu de l’activité, la dotation en pousse-seringues me semble insuffisante pour les traitements en salle

De réanimation et d’urgences. Le manque de temps ne m’a pas permis d’assurer la maintenance préventive sur

le parc des ventilateurs.

II° RAPPORT D’ACTIVITE HOPITAL NATIONAL PEDIATRIC

Médecin Anesthésiste Pr Ky Sithan

Le bloc opératoire comporte 3 salles d’opération dont une est occupée pour les petites urgences. La distribution des fluides médicaux (oxygène, air comprimé, vide) est présente dans chacune des salles. Les respirateurs sont de type DrÄger SA2/RA2 et CATO équipés de monitorage HP de type Merlin.

Problèmes techniques rencontrés :

*Respirateurs SA2 n° de série M3143 arrêt de la ventilation au bout de quelques minutes, absence de spirométrie

Cause : bloc moteur RA1 défectueux (moteur de soufflet)

Remède : démontage et remplacement du bloc moteur RA1 de même type, récupéré sur un appareil déjà cannibalisé dans le local réserve. Remplacement du capteur de spirométrie et câble de liaison. Calibration de la cellule Fio2. Monitorage 8050 ok. Calibration du module de capno non réalisé (absence de gaz étalon). Essai ventilation ok, appareil remis en service

*Respirateurs CATO n° de série ARMC-0054 ARMC-0125 ARMC-0121 auto test ne passe pas code erreur 03

Remède : seul le respirateur portant le n° de série ARMC-0054 a pu être remis en service par le remplacement du cylindre bloc piston. Remplacement de la cellule Fio2. Calibration du module de capno non réalisée (absence de gaz étalon)

*Vérification et formation utilisateurs sur le respirateur Datex de type FLEXIMA équipé du monitorage AS3. Malgré le parfait état de l’appareil, l’absence de consommables sur le moniteur (câble ECG, brassard de PNI, capteur SPO2) ne permet pas d’utiliser ce respirateur. Je pense pouvoir fournir l’ensemble de ces consommables manquants pour la prochaine mission de novembre. A prévoir également une cuve halotane en remplacement de celle existante (remplissage impossible, le robinet 3 voies est cassé).

*Respirateur Pneumotac utilisé dans la salle urgences bruit anormal sur tiroir pneumatique

Remède : démontage de l’ensemble pneumatique, fuite sur soupape de sécurité mécanique, resserrage de l’ensemble soupape

*Vérification de deux oxymètres Dolphin Medical type 2150 M0403-046 M0403-047. Absence de signal SPO2

Remplacement du prolongateur SPO2 Essai ok.

III° RAPPORT D’ACTIVITE HOPITAL PREAH KOSSAMAK

Bloc opératoire et réanimation Dr So Saphy et Dr Kim Chuong

Le bloc opératoire comporte 5 salles d’opération. Seul un réseau oxygène alimente l’ensemble. L’aspiration est réalisée dans chaque salle à partir d’une pompe à vide électrique. Les respirateurs sont de type Monnal équipé de moniteur HP type Merlin.

Pas de surveillance des paramètres ventilatoires dû à l’absence de moniteur capnographe.

Le gaz halogéné utilisé est l’halothane, une seule cuve de type Vapor 19.3 Dräger sert pour l’ensemble des salles.

Problèmes techniques rencontrés :

*Appareil à ECG de type Hellige tracé ininterprétable

Cause : pression trop forte de stylets sur le papier thermique

Remède : réglage des stylets sur les 3 voies

*Respirateurs SAO2 n° de série ARDL000 ne fonctionne pas à la mise sous tension.

Cause : fusible de protection défectueux sur module RA2S

Remède : remplacement à l’identique et passage du module PM8050 en français essais ok

A noter que l’absence d’air médical ne permet pas d’utiliser ce respirateur au BO.

*Monitor Nellcor SpO2 de type N 180 Quantité 3 Absence de capteurs SPO2

Mise en place de 3 capteurs SpO2 DS100A + 3 en réserve.

IV. RAPPORT D’ACTIVITE HOPITAL KHMERO-SOVIETIQUE

Bloc opératoire et ICU Dr Bangg Say et Dr Kuno

Une rencontre avec Mr Choeun Yay Yen, adjoint au directeur de l’hôpital, m’aura permis de prendre conscience des problèmes de fonctionnement de l’établissement sur le plan de l’organisation, infrastructures, génie civil (bâtiments, réseau électrique et fluides médicaux).

Le bloc opératoire se situe sur deux niveaux (bloc gynécologique et bloc conventionnel). L’absence de réseau de distribution des fluides médicaux (O2, air et vide), pour cause de travaux depuis 1 an, nécessite la présence de bouteilles d’oxygène dans chaque salle.

Actions réalisées :

Bloc opératoire

*Vérification et formation utilisateurs respirateur de marque Taema type Alys n° de série V506

* Vérification et formation utilisateurs respirateur de marque Dräger type SA2 n° de série ARM002

Compte –tenu de l’absence de fluides médicaux, ces deux respirateurs ne sont utilisés que pour l’induction avec ventilation au masque.

*Capnomac Ultima Datex Ohmeda n° de série 35948 message erreur capteur en chauffe

Remède : remplacement carte de mesure banc capno (disponible sur un autre capnomac hors service dans le local de réserve)

Essai ok et mise ne service en salle. L’absence de gaz étalon ne m’a pas permis l’étalonnage de l’appareil.

ICU

Identification et mise en service de deux aérosols ultrasoniques Devilbis type Ultra-Neb 99, formation utilisateurs (don de l’Afrase). Ces deux générateurs d’aérosol ne nécessitent qu’une alimentation électrique 220v. Ces fonctions, simples à utiliser, permettent de répondre à toutes les exigences de l’humidification, et délivrance de médicaments.

Conclusions de la situation rencontrée et solutions préconisées :

L’absence de maintenance sur les équipements biomédicaux est un constat.

Le nombre de matériels biomédicaux présent dans différents hôpitaux est important, un grand nombre d’entre eux ne fonctionne pas. Globalement, les respirateurs d’anesthésie et de réanimation sont robustes et fiables. Le manque de moniteur capnographe fonctionnel est également à souligner.

Manque de consommables (câbles ECG, brassards à tension, capteurs de SpO2, cellule FiO2).

Le réseau de distribution des fluides médicaux (O2, vide, air) n’est pas fonctionnel sur tous les sites.

L’absence d’un réseau électrique ondulé ne permet pas d’assurer la continuité électrique en cas de coupure de courant.

Procéder au retrait de matériels bio en situation d’épaves stockés dans les réserves.

Réaliser un inventaire physique des équipements biomédicaux fonctionnels.

Attribuer un numéro d’inventaire à chaque équipement (étiquette autocollante…)

Mise en place d’un planning de maintenance préventive annuel.

Constituer un stock de consommables (câbles ECG, brassards à tension, capteurs de SpO2, cellule FiO2.

Insister sur la formation utilisateurs, et mettre en place des procédures d’utilisation par la rédaction de fiches simplifiées.

V.Staff du jeudi 5 juin hôpital Calmette

· Sensibilisation des personnels utilisateurs sur les risques des courants électriques.

Cet exposé a permis de faire ressortir à l’ensemble des personnels, les dangers potentiels pour le patient (mais aussi pour le personnel et à l’occasion le visiteur) qui sont souvent oubliés ou minimisés avec l’habitude et le manque de formation. Il me semblait nécessaire de créer un support de sensibilisation, exploitable rapidement par tous. Il implique à chacun de l’adapter au contexte dans lequel il sera utilisé, afin qu’il puisse atteindre l’objectif principal à savoir la prise de conscience que le risque zéro n’existe pas ! même si de gros progrès techniques ont été réalisés sur les appareils médicaux.

Merci à l’ensemble des participants, et au Pr Tan Sokhak pour la traduction simultanée en khmer.

· Réflexion sur l’implantation d’un atelier biomédical.

Au regard des éléments énoncés ci-dessus, la création d’un atelier biomédical devient une priorité.

Une rencontre avec le directeur de l’hôpital Calmette, Monsieur Chean Rah, le Pr Tan Sokhak, confirme l’absence de maintenance sur les dispositifs biomédicaux, et l’objectif prioritaire est la création d’un atelier biomédical. Le manque de locaux vacants proches du plateau technique (bloc, réa, urgences) nécessite la construction d’un atelier. La solution d’un local d’une surface d’environ 25m2 situé au niveau du service ambulance semble avoir été retenue. Les contraintes d’implantation et les travaux d’aménagements nécessaires, se résumeront à la mise en place de réseaux électrique, téléphonique et sanitaire.

L’absence d’un réseau fluides médicaux à proximité, impose l’utilisation de bouteilles d’oxygène, air et compresseur de vide.

Un budget de 8000€ est alloué pour la construction et l’équipement de cet ensemble.

Mettre en place une formation technique afin de pérenniser la profession biomédicale au Cambodge.

La possibilité d’une formation en France d’un étudiant cambodgien a été évoquée. La prise en charge du voyage aller sera financée par l’hôpital, le financement de la formation et le voyage retour restent à déterminer.

· Mise en place d’une formation

3 scénarios possibles :

*Former des personnels techniques volontaires avec l’aide des techniciens biomédicaux d’ONG actives au Cambodge.

*Coopération avec l’université technologique du Cambodge pour des stages de formation pratique en atelier.

*Connexion avec l’ UTC de Compiègne dispensant un enseignement théorique en France sur une période de 3 mois.

A terme, il sera possible d’élargir cette prestation de maintenance à l’ensemble des hôpitaux de Phnom Penh.

Conclusion :

Un grand merci à Jacques Le Houelleur et l’Afrase, de m’avoir fait participer à cette mission technique.

Au terme de cette mission, je remercie toutes celles et ceux qui nous ont accueillis avec tant de disponibilité et de générosité. Sans oublier Nicole et Virginie pour cette collaboration dans une excellente ambiance.

15ème mission: mission du 24 Mai au 6 Juin 2009

2eme année du séminaire d ALR ; 5eme mission d’enseignement

Rencontres

Professeur Tan Sokhak

Organisation pratique de la mission :

Répartition des médecins en 2 groupes pour les stages pratiques

Désignation d’un responsable de chaque groupe

Le Dr Ku No assure la coordination

Programmation des après midi de cours et des staffs du jeudi matin à l’hôpital Calmette

Dr Chheang Ra , Directeur de L’hôpital Calmette

Le Dr Chheang Ra nous fait part de l’avancement de  son projet d’ implantation d’ un atelier biomédical ( appui ministériel , apport de fonds ) et de son souhait d’établir un programme de formation de techniciens

Participation à la soutenance de thèse du Dr Chheang Ra, le 05 juin 2009 :

« Recouvrement des coûts hospitaliers à l’Hôpital Calmette »

Travail très intéressant qui montre le rôle que peut revêtir le recouvrement des coûts pour la gestion d’un hôpital à partir de l’expérience de Calmette qui a plus de douze ans de recul.

Le chapitre concernant la dimension culturelle et sociale, qui aborde la notion de communauté, de solidarité et de valeur de l’argent au Cambodge mérite d’être lu.

Deux exemplaires sont à votre disposition auprès de Jacques Le Houelleur et de Nicole Le Roux

Activités

Stages pratiques

En matinées, coordonnés la veille par le Dr Ku No qui nous apporte les informations nécessaires au choix de notre lieu de stage du lendemain.

Les stagiaires sont répartis en 2 groupes pris en charge sur deux sites.

Nous avons eu ainsi l’occasion d’intervenir à tour de rôle sur chacun des 4 hôpitaux, à noter que le Dr Hin Sovuth, médecin militaire souhaiterait accueillir des stagiaires pour  une matinée de travail à l’hôpital militaire lors d’une prochaine mission.

L’ensemble des blocs est réalisé par les étudiants qui respectent plutôt bien les mesures d’hygiène malgré le manque de matériel (champs et plateaux stériles, blouses stériles pour la pose des péridurales)

A l’Hôpital Calmette

· 3 blocs sciatiques par voie poplitée pour tumeur de la cheville, et chirurgie réparatrice du MI,

· 1 cathéter iliofascial pour chirurgie réparatrice du MI,

· 1 bis pour ablation de matériel au niveau du bras (insuffisant, complété par une AG),

· 1 bloc fémoral pour ablation de matériel rotulien

· 1 bloc axillaire refusé par l’équipe à cause d’un diabète modérément déséquilibré malgré notre avis favorable

A l’Hôpital Kossamak

· 1 péridurale pour une prostatectomie

· 1 bloc axillaire pour amputation de la main

· 1 bloc sciatique voie latérale + rachi pour chirurgie réparatrice du pied avec greffe de muscle fémoral

· 1 bloc infra claviculaire  pour fracture de l’olécrane

· 1 bloc fémoral et 1 bloc sciatique par voie    postérieure pour fracture de rotule

· 1 bloc mandibulaire pour fracture de mâchoire

· Vision de vidéo sur le bloc axillaire et la péridurale

A l’Hôpital National Pédiatrique

· 2 blocs infra orbitaires bilatéraux avec AG pour fente labiale chez deux enfants de 18 mois et 3 ans

· 1 bloc axillaire avec AG pour brûlure de la main chez un enfant de 3 ans

· 1 bloc sous coracoïdien sous sédation pour ablation de broches chez un enfant de 7 ans

· 4 blocs ilioinguinaux et iliohypogastriques avec AG pour hernies inguinales chez des enfants de 2,4,5 et 10 ans ; dont un bloc  réalisé en garde par le Dr Sokak

· 2 anesthésies caudales avec AG pour lithiase vésicale chez un enfant de 3 ans et pour hernie inguinale bilatérale chez un nourrisson de 7 mois

· 1 bloc fémoral, 1 bloc cutané latéral de la cuisse, 1 bloc obturateur avec AG pour une plais profonde de la cuisse chez un enfant de 7ans

A l’Hôpital de l’Amitié Khmérosoviétique

  • 6 péridurales (plaie du MI, fracture ouverte de jambe, chirurgie colique avec AG, fibrome utérin, rectum avec AG, tumeur de l’ovaire)
  • 1 bis pour fracture du col huméral + AG
  • Echec d’un bis pour luxation récidivante de l’épaule, en fait après lecture détaillée du dossier, on découvre un déficit sensitivomoteur du membre supérieur. Cela démontre un défaut de consultation des dossiers avant la réalisation des blocs.
  • 1 bloc ilioinguinal réalisé à la fin d’une hernie inguinale pour l’analgésie post opératoire
  • 2 cathéters fémoral et poplité pour volumineuse tumeur du genou

  • 1 bloc  fémoral et 1 bloc cutané latéral de la cuisse avec AG pour fracture du fémur chez un enfant de 8 ans
  • 1 bloc mandibulaire pour fracture de mâchoire chez une jeune femme de 24 ans

Enseignement Théorique

  • Evaluation des connaissances en anatomie des nerfs
  • Cas cliniques sur le bloc sciatique avec mise en place de cathéter pour chirurgie du pied
  • Diaporama sur les complications des cathéters péri nerveux
  • Diaporama interactif sur une complication de la rachianesthésie : rachi totale
  • Comment tester un bloc (exemple : bloc axillaire)
  • Blood patch
  • Intoxications aux anesthésiques locaux ; place des  intra lipides
  • Comment rédiger une fiche d’anesthésie locorégionale
  • Évaluation finale par des questions générales  sur le programme ALR
  • Distribution de documents : règles de sécurité en ALR, préparation d’un plateau pour péridurale

Participation au staff du jeudi à l’hôpital Calmette

  • Cours sur l’hygiène au bloc opératoire, élargi à l’ensemble des services de chirurgie ,d’anesthésie et de réanimation (une centaine de personnes présentes)
  • Antibioprophylaxie au bloc opératoire et principes généraux de l’antibiothérapie

Remise des dons

Répartition de façon équitable en fonction des besoins observés lors de la mission dans les différents établissements

Projet télé-enseignement à distance

Bilan

  • Le carnet de stage permet de vérifier l’implication et la progression de chacun des stagiaires ; il nous paraît important d’en prendre connaissance à chaque mission.
  • Le niveau linguistique reste un obstacle pour certains
  • Une aide à la rédaction de posters ou de communications locales serait un plus dans l’enseignement du DU
  • Le DU permet est un fort moment de convivialité entre médecins cambodgiens, leur permettant d’échanger leurs pratiques hors du cadre de l’ALR
  • L’apport de dispositifs médicaux est indispensable pour dispenser l’enseignement ; l’approvisionnement régulier des hôpitaux, excepté Calmette reste un problème non résolu.
  • Il existe une corrélation entre la sécurité en anesthésie et la maintenance des équipements biomédicaux

CR AG du 05 Juin 2009

Etaient présents 12 membres actifs de l’association.

Etaient représentés 10 membres par procuration.

 

L’Assemblée est déclarée ouverte à 17 heures 45.

 

RAPPORT MORAL DU PRESIDENT

 

Jacques Le Houelleur expose les réalisations de l’année écoulée depuis mai 2008.

 

ÄEnseignement :

 

         Une année d’enseignement du Séminaire d’ ALR répartie sur 4 missions de 15 jours entre Juin 2008 et Mars 2009.

         Le programme du DU de la Faculté de Rennes, Professeur Claude Ecoffey, comportant 8 modules d’enseignement théorique, a été fractionné  en 2 modules par mission.

         L’enseignement  pratique s’est déroulé  les matinées dans les blocs opératoires de 4 Hôpitaux Publics de Phnom Penh: Calmette, National Pediatric, Kossamak et Khméro-Soviétique.  

          L’organisation pratique de ce séminaire est assumée par notre partenaire la Société Cambodgienne des Anesthésistes Réanimateurs et des Médecins Urgentistes.

          Les matériels consommables et les stimulateurs sont fournis par notre association.

          Les 14 « élèves » inscrits, médecins diplômés d’anesthésie réanimation, ont suivi régulièrement les séances d’apprentissage de la pratique et les séances d’enseignement théorique. Ils étaient tenus de reporter les actes d’ALR réalisés sur leur carnet individuel de stage et le registre de bloc opératoire.

          

  Nous pouvons tirer, de cette première année, les conclusions suivantes:

         ¬ La progression remarquable des actes d ‘ALR dans les 4 hôpitaux en particulier à l’Hôpital Calmette.

          ¬La qualité des actes réalisés en notre présence et les progrès en asepsie et respect des règles de sécurité.

           ¬Le bon niveau des réponses aux interrogations orales ou écrites.

 A contrario, la programmation tardive des interventions dans ces hôpitaux, qui repose majoritairement sur les urgences, la visite préopératoire à minima sont des handicaps sérieux pour le bon déroulement de cette pratique.

 

ÄApports matériels et maintenance :

 

Deux containers, convoyés par la Chaîne de l’Espoir et l’Association Marguerite Marie, ont permis la livraison de matériel lourd (3 appareils d’assistance respiratoire, des oxygénateurs, des scopes, un échocardiographe, des moniteurs de surveillance de la SpO2).

Chaque mission apporte, en bagages accompagnés, des matériels pour l’ALR et des matériels consommables pour l’anesthésie générale.

Deux bio techniciens ont été associés à nos missions pour assurer une maintenance voire la réparation des appareils d’anesthésie et leur approvisionnement en consommable.

 

ÄNos projets :

 

• La deuxième année du séminaire d’ALR :

            La première mission en cours sera suivie de quatre missions (novembre 2009, janvier, mars et mai 2010), la dernière étant consacrée aux évaluations des connaissances et de la pratique des postulants au Diplôme de Praticien et de Formateur en ALR.

            L’extension de notre enseignement au Laos, à la demande de nos collègues laotiens, est à l’étude.

• Un atelier de maintenance est en cours d’élaboration dans un hôpital de Phnom Penh.

Cet atelier pourrait être un lieu de formation pratique aux bio techniques médicales dans le cadre de la création d’une filière pilotée par l’Institut de Technologie du Cambodge, s’appuyant sur l’enseignement et l’expérience des bio techniciens de notre association et des ONG actives au Cambodge.

La formation de bio techniciens locaux rendrait pérenne cette création.

 

ÄDiscussion :

 

Elle s’engage sur l’utilisation ou non de l’échographie en ALR dans le cadre de notre enseignement. Le consensus repose sur son utilisation à visée pédagogique et sur les prêts des fabricants, excluant toute acquisition immédiate.

 

Le rapport est approuvé à l’unanimité des présents et des représentés.

 

RAPPORT FINANCIER DU TRESORIER :

 

Bertrand Fabre expose la comptabilité de l’année 2008.

L’équilibre financier est maintenu malgré une balance négative expliquée par la diminution des dons et cotisations.

Les ressources devraient nous permettre de couvrir les missions à venir pour ce deuxième cycle d’enseignement.

Le quitus financier accordé à l’unanimité des présents et des représentés, la séance est levée à 19 heures.

 

      Le Président                                        La Secrétaire                                        Le Trésorier

Jacques Le Houelleur                              Nicole Le Roux                                    Bertrand Fabre

            

14ème mission Muse Dr Eric Buy

                       Cr Dr Eric Buy mission Muse à l’Hôpital Kossamak

Description du service d’anesthésie-réanimation et des urgences

Equipement  global  du bloc opératoire

Le bloc opératoire comporte 5 salles d’opérations dont quatre fonctionnelles, la cinquième est une salle pour les petites urgences.

En  ce qui concerne la distribution des fluides, seul l’oxygène est disponible. Il n’y a ni aspiration murale, ni air comprimé, ni protoxyde d’azote. La distribution de l’oxygène n’est pas continue. Le pourcentage d’oxygène n’est pas connu, ni contrôlé.

L’électricité est installée dans toutes les salles, mais il n’existe pas de groupe électrogène ou batteries de secours. Les coupures de courant sont fréquentes et de durée variable.

Des lavabos sont présents dans les sas d’entrée des salles. Ils ne sont pas entretenus. Le lavage chirurgical des mains se fait avec de l’eau non filtrée.

Le matériel d’anesthésie

Chaque salle est équipée d’un respirateur type Monnal avec moteur électrique. Un seul d’entre eux est équipé d’une cuve d’halothane. En cas de coupure de courant les patients sont ventilés manuellement avec un ballon. Dans plusieurs salles, on note la présence d’extracteur d’O2 en cas de panne de la distribution centrale d’O2.

La surveillance cardio-respiratoire est assurée par des moniteurs HP type MERLIN. Mais les câbles ECG, brassards à tension, ou capteurs de saturation en O2 sont souvent défectueux.

Il n’y a ni analyseur de gaz ni capnomètre au bloc. 

Médicaments disponibles

Anesthésie : Thiopental, Kétamine, Fentanyl, Norcuron, Halothane

ALR : Xylocaïne, Marcaïne Hyperbare

Analgésie : Paracétamol (PO), Kétorolac, Morphine absente*

Antibiothérapie prophylactique: Flagyl, Ciflox, Ceftriaxone

Les techniques d’anesthésie utilisées

Anesthésie générale 

Les techniques d’anesthésie générale sont celles développées en milieu difficile. C’est-à-dire l’anesthésie intraveineuse par réinjection de Thiopental ou de Kétamine.  La ventilation assistée en circuit ouvert entraîne un coût élevé en dépense d’oxygène et surtout  l’utilisation minimum  des  gaz halogénés pour l’entretien de l’anesthésie.  Ceci dit on remarque une grande habilité des anesthésistes pour  manier ces techniques d’anesthésie par réinjection IV. 

Anesthésie loco- régionale

L’anesthésie locorégionale est limitée essentiellement à la rachianesthésie.  Mais les anesthésistes suivent les formations de l’Afrase sur les différentes techniques d’anesthésies locorégionales. Néanmoins l’absence de matériel et l’absence de Marcaïne isobare limitent l’utilisation de ces techniques.

La salle de réveil

La salle de réveil sert, avant toutes choses, d’entrepôt au matériel tombé en panne. Le local est mal entretenu, les surfaces sont poussiéreuses.

3 postes de surveillance HP « Merlin » avec monitorage de la SAO2 sont installés. Mais les capteurs et les câbles sont souvent défectueux. Il y a 2 respirateurs fonctionnels (Monnal et Osiris).

La surveillance postopératoire des patients reste essentiellement clinique. Ceci est acceptable pour les patients sous rachianesthésie. Les techniques d’anesthésie générale par réinjections intraveineuses ne permettent pas toujours une extubation précoce. La surveillance d’un patient intubé, ventilé nécessite au minimum un monitorage hémodynamique fiable et la surveillance de la saturation. La sécurité des patients est fortement dégradée par l’absence de maintenance du matériel et le manque chronique des dispositifs comme les câbles ECG, brassards de tensiomètres ou encore  les capteurs SAO2.

Lors de mes deux visites de la salle de réveil, je n’ai vu aucun patient y séjourner, aucune infirmière ne paraissait être affectée à la salle de réveil.

Au total pour l’anesthésie :

Pour la chirurgie urologique, la chirurgie générale sous ombilicale, la chirurgie gynécologique et la chirurgie orthopédique des membres inférieurs,  la rachianesthésie semble la technique la plus utilisée à juste titre : elle est la moins coûteuse et nécessite une surveillance postopératoire minimum (clinique).

Pour les interventions orthopédiques des membres, l’enseignement des techniques d’ALR par l’Afrase devrait permettre une prise en charge peu coûteuse, nécessitant également une surveillance postopératoire minimum.  Le problème est la disponibilité du matériel (aiguilles de neurostimulation), des anesthésiques locaux à durée prolongée (Bupivacaïne, Ropivacaïne).

Pour les autres chirurgies, les médecins anesthésistes font au mieux ! Les techniques d’anesthésie générale par réinjections intraveineuses successives paraissent appropriées aux équipements disponibles peropératoires et postopératoires.  

La pratique de la chirurgie du rachis dans ces conditions ne peut que susciter l’admiration des médecins occidentaux.

Néanmoins les chirurgiens ont dû renoncer à certaines chirurgies lourdes comme la chirurgie de l’œsophage ou la chirurgie thoracique pour des raisons d’absence de compétence anesthésique (intubation sélective) et d’insuffisance du plateau technique postopératoire.

La prise en charge de la douleur postopératoire

La prise en charge de la douleur postopératoire est quasi-inexistante. Les antalgiques de classe 1 (paracétamol et anti-inflammatoire) sont disponibles mais peu utilisés. Ceux de classe 2 ou de classe 3 (morphine) sont inexistants ou indisponibles. L’analgésie locorégionale n’est pas pratiquée.

Tout reste à faire. Les anesthésistes ne semblent pas encore sensibilisés par l’importance de la gestion de la douleur dans le processus de soins.

L’unité de soins intensifs

Cette unité comporte deux salles dont une climatisée qui vient d’ouvrir. Deux unités de 5 lits de réanimation polyvalente, 3 respirateurs et des moniteurs cardiorespiratoires « Merlin » sont disponibles. On note la possibilité récente de faire de la ventilation non invasive.

Le Dr So Saphy dirige et s’occupe médicalement de l’unité. Des médecins de garde assurent la continuité médicale 24h/24h. Ces médecins ne sont pas  anesthésistes-réanimateurs mais possèdent des compétences en réanimation même si le niveau paraît peu élevé. 3 ou 4 infirmières sont affectées  à la réanimation.

Les patients admis sont :

          Les polytraumatisés dont ceux nécessitant une surveillance neurologique rapprochée ou une ventilation mécanique.

         Les patients postopératoires devant être ventilés.

         Les patients présentant un sepsis grave (péritonite).

         Les urgences médicales: décompensation respiratoire (BPCO, infection pulmonaire grave), hémorragie digestive grave…

La seule technique de suppléance disponible est l’assistance respiratoire mécanique. Il n’y a pas d’air comprimé ni de vide. Les antibiotiques sont utilisés de façon probabiliste. Aucun soin infirmier n’est protocolisé.

Les résultats sont à la mesure des moyens: si un patient est intubé pour une défaillance viscérale…il meurt dans la plupart des cas.

La famille accompagne le malade durant son hospitalisation. Elle le nourrit, le lave, le masse. La promiscuité est maximale. L’hygiène est déplorable mais s’améliore grâce au travail de Céline, interne d’anesthésie-réanimation, qui a introduit l’utilisation des solutions hydro-alcooliques.

Le service des urgences

Le service des urgences est le pilier central du recrutement de l’hôpital Preah Kossamak. Il accueille essentiellement des polytraumatisés, accidentés de la route. Il alimente le service d’orthopédie et de neurochirurgie. L’hôpital  Kossamak reçoit aussi des urgences de chirurgie générale et gynécologie, des urgences de gastro-entérologie et de pneumologie.

Locaux

Les patients sont admis avec leur famille dans une salle commune de 50 m2. Ce local peut accueillir jusqu’à 6 patients environ. Les locaux sont peu entretenus, la promiscuité est maximale. Le manque d’hygiène est un réel problème. L’absence d’ascenseur empêche le transfert des patients  vers les services spécialisés situés en étage. Ceci entraîne une accumulation des patients aux urgences.

Accueil.

Des médecins généralistes prennent des gardes. Leurs connaissances de la médecine d’urgence semblent limitées. Le médecin de garde examine le patient, fait le diagnostic. Les orthopédistes, neurochirurgiens, chirurgiens généralistes, ou médecins spécialistes sont appelés pour avis. Les données cliniques sont notées dans le dossier.

Matériel d’urgence

Il n’y a pas de chariot d’urgence. Un défibrillateur fonctionnel est disponible, ainsi qu’un laryngoscope. Les médicaments nécessaires  au traitement d’ACR (adrénaline) ne sont pas disponibles.

Transfusion

La distribution de sang est centralisée. Le produit le plus utilisé est le sang total. Le prix est 80 USD par flacon. Le flacon est gratuit si un membre de la famille donne son sang en échange.

Le plateau technique

Biologie: accès 24h/24 à un bilan biologique minimum et au groupage du patient. Pas de RAI.

Bactériologie: actuellement les prélèvements sont envoyés à Pasteur. Il existe un projet de laboratoire de bactériologie.

Radiologie: il existe un service de radiologie avec 2 salles de radiographie standard. Pas d’appareil mobile pour les radiographies au lit du malade. Un appareil d’échographie neuf a été acheté par l’hôpital.

Scanner : l’absence de scanner dans l’hôpital pose un réel problème pour les patients polytraumatisés. Cet examen est disponible dans le secteur privé ou à l’Hôpital Calmette. Les neurochirurgiens exigent à juste titre un TDM cérébral pour opérer. Un scanner sans injection coute 90 USD et un scanner avec injection 120USD. Ce prix est inaccessible pour la plupart des familles cambodgiennes.

Transport: Le touk-touk est le moyen de transport et de transfert des patients et ce quelque soit leur état !

Proposition d’action en Anesthésie, aux soins intensifs et aux urgences.

Quatre axes majeurs pour notre action :

         L’hygiène: un hôpital propre, des mains propres.

         Maintenance active du matériel: du matériel simple, fiable que l’on peut réparer sur place.

         Former le personnel sur place: de la femme de ménage au médecin.

         Durabilité économique de nos actions.

Bloc opératoire et salle de réveil :

Mesures immédiates :

         Hygiène et nettoyage des locaux (travailler avec ARAS).

         Contrôle de la stérilisation.

         Maintenance du matériel (projet atelier biomédical).

         Fournir des câbles ECG, tensiomètres, capteur SAO2 pour augmenter la sécurité des patients.

         Soutenir l’action de l’AFRASE pour développer l’ALR.

         Améliorer la prise en charge de la douleur postopératoire: établir des protocoles postopératoires tenant compte de la disponibilité des médicaments et autres DM.

         Rationaliser l’utilisation péri opératoire des antibiotiques.

Thématiques secondaires :

         Faire évoluer les techniques d’anesthésie générale: dans l’état actuel des équipements, les seules améliorations possibles seraient:

o       l’introduction du Propofol pour l’anesthésie intraveineuse (problème de coût à étudier) qui permet des réveils rapides.

o      Développer les techniques d’anesthésie mixte: anesthésie générale et péridurale ou bloc périphérique.

Soins intensifs :

         Mise place de protocoles de soins de base de réanimation.

         Formation de premières infirmières (chargée d’enseigner dans le service ces protocoles).

         Mise en place d’une formation pour les médecins (voir avec Dr Fabienne Plouvier).

 

 

Service des Urgences

         Travail sur l’hygiène.

         Mise en place d’un chariot d’urgence.

         Mise en place de protocole d’évaluation des polytraumatisés.

         Arbre décisionnel pour l’indication des scanners.

         Améliorer la sécurité des transports inter-établissement.

         Formation des médecins et infirmiers à la gestion de l’arrêt cardiaque ou autres.

         Formation d’une équipe mobile pour les urgences intra hospitalières, mise en place d’un système d’alerte.

 

NB : Opportunité de la présence d’un interne urgentiste lyonnais de mai à Novembre

14ème mission conjointe Afrase/Muse: CR J. Le Houelleur

                                                     Mission du 14 au 28 Mars 2009

  

Le but de ma mission était dans un premier temps de piloter l’ONG MUSE de l’Hôpital Américain, dont je suis un des fondateurs, dans sa prise de contacts avec l’Hôpital Preah Kossamak et différentes instances officielles du Cambodge.

 

Ensuite je devais rejoindre mes collègues de l’AFRASE, les Dr Dominique Rapidel et Christophe Berranger en mission d’enseignement de l’ALR  et reprendre langue avec les différentes instances diplomatiques, universitaires et hospitalières concernées par nos activités.

 

La délégation de Muse se devait de faire à l’Hôpital Kossamak une expertise des lieux avant de proposer son assistance dans certains domaines ciblés tant médicaux que chirurgicaux.

Cette délégation était donc composée d’un médecin interniste et d’un pédiatre, d’un chirurgien digestif, d’un gynéco-obstétricien, d’un anesthésiste réanimateur, d’un cadre infirmier et de la secrétaire de MUSE.

 

Le samedi 14, les délégations de MUSE et de l’AFRASE se retrouvent à l’embarquement du vol pour Phnom Penh.

 

Le dimanche 15, accueil à l’aéroport de Phnom Penh par l’organisme de tourisme ASPARA et par une délégation de Médecins sous la conduite du Dr Ku No, médecin anesthésiste participant à notre formation d’ALR.

 

Le lundi 16, accueil très « officiel » à l’Hôpital Kossamak de MUSE, discours de bienvenue, présentation remarquable par une ONG lyonnaise et les chefs de services, de l’activité hospitalière et des projets de développement.

Première visite partielle de lieux.

L’après-midi rencontre à l’Ambassade de France avec l’ambassadeur et le directeur de la coopération culturelle.

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Les jours suivants seront partagés entre les visites des services hospitaliers de Kossamak mais aussi des Hôpitaux Calmette, National Pediatric et Khméro-Russe.

Première prise de contact de la délégation de MUSE avec le directeur de la Coopération Technique Médicale, le Pr Mouzard, à l’Université des Sciences de la Santé.

Réception d’une délégation de MUSE à l’Ambassade Américaine.

En fin de journées, réunions de synthèse de nos « états d’âme » et

préparations des journées suivantes.

 

En parallèle avec le Dr Eric Buy, expertise des locaux et matériels disponibles, du personnel médical et para médical, des responsables administratifs pour préparer et localiser la structure chirurgicale la plus apte à recevoir une mission de chirurgie thoracique en novembre 2009.

 

Le vendredi 20, la délégation de MUSE s’envole dans l’après-midi pour Siem Reap et je retrouve la mission de l’AFRASE, les Dr Dominique Rapidel et Christophe Berranger pour les entraîner en week-end sur les plages de Kep avec la complicité et l’intendance de Mr et

Mme Duc (du Réga Home).

 

Du lundi 23 au Samedi 28 se succèdent les rencontres avec les chefs de services et les directeurs des hôpitaux de Calmette, National Pediatric et Khméro Russe pour discuter en particulier de la création et implantation d’un Atelier de Maintenance et de la formation de Bio techniciens locaux. Accueil très favorable à nos propositions qui n’en résout pas les incidences financières. .

 

Réception par son Excellence le Ministre des Affaires Etrangères pour lui présenter notre ONG AFRASE et solliciter sa reconnaissance officielle par les autorités du Cambodge.Cette requête a reçu son aval. Les démarches administratives sont lancées.

 

Réception par le Conseil d’Administration de l’Institut de Technologie qui prend note de notre projet de création d’un Atelier de Maintenance et évoque la possibilité d’ouvrir une

filière biotechnique dans son enseignement.

 

Une matinée de participation à Calmette à l’apprentissage de l’ALR, la vérification des carnets de Stage et des registres de service (en particulier ceux du National Pédiatric et de Calmette), le niveau des réponses à une séance de quiz (remarquablement préparée et dirigée par Christophe Berranger) m’ont permis d’apprécier la progression très sensible des connaissances acquises par les médecins en ALR et de l’utilisation de celles-ci aux blocs opératoires.

 

De cette mission, on peut tirer les conclusions suivantes :

 

                        Bonne intégration de l’ONG MUSE au Cambodge suivie d’engagement à sa prise en charge de projets très ciblés concernant le bloc opératoire, la salle de réveil, la réanimation.

                        Bénéfices très sensibles de l’enseignement de l’ALR. qui augure bien de l’émergence de Médecins Praticiens et Formateurs dans cette discipline.

                        Prise en compte par les décideurs de la nécessité de création d’un Atelier de Maintenance pérenne.

                        Si la nécessité de la création d’un Atelier de Maintenance et la formation de bio techniciens cambodgiens font l’unanimité chez les administratifs et les chefs de services intéressés, son financement et sa localisation ne sont toujours pas assurés.

 

Jacques Le Houelleur

 

 

14ème mission: Dr Dominique Rapidel – Dr Christophe Berranger

                                                Mission  du 14 au 28 mars 2009

 

 Dimanche 15/03 : arrivée avec le Dr Le Houelleur et la mission de l’hôpital américain à Phnom Penh. Retrouvailles avec la famille de Mr Duke au « Rega Home ».

 

Lundi 16/03 : Rencontre de CB et DR avec le Pr Tan Sokhak à Calmette pour préciser  les conditions de notre séjour. Nous découvrons avec plaisir le cahier de bloc et les nombreuses locorégionales désormais couramment réalisées à Calmette hors la présence des missions. Un des anesthésistes a d’ailleurs réalisé ce matin-là un bloc sciatique-fémoral pour un lambeau de jambe.

Remise de matériel d’anesthésie et réanimation au Pr Tan Sokhak. Il est convenu avec elle que nous nous concentrerons sur l’hôpital Kossamak (K) et Khméro-Soviétique (K-S). Les cours des modules 7 et 8 auront lieu l’après midi à Calmette alors que les stagiaires seront encadrés en 2 groupes le matin par CB et DR à K et au K-S.

Cours sur les blocs de la face l’AM.

Mme Tan Sokhak « déplore » l’absentéisme au cours théoriques et « exige » que les étudiants soient présents au cours. Sur 15 inscrits nous aurons en moyenne entre 2 et 4 absents, ce qui n’est, somme toute, pas si mal.

 

Mardi 17/03 : CB va à K où nous retrouvons le Dr So Saphy. Nous encadrons la réalisation d’un bloc sciatique par voie latérale et fémorale par les stagiaires. Activité du bloc faible ce matin là. Nous constatons également que Céline, interne en réanimation a fait un travail remarquable d’organisation de la « réa » de K, avec tenue de dossier patient, une unité de patients « lourds », une unité de patients type « surveillance continue ». Le respirateur à turbine que nous avions remis en route l’an dernier est « spontanément » utilisé par l’équipe. Le service est « propre » avec une unité de fabrication de solution hydro alcoolique, temporairement arrêtée, faute de trouver du glycérol (problème en instance d’être réglé). Il reste, bien évidemment, dans le domaine de la réanimation encore beaucoup de chemin à faire…

DR va au K-S, mais en raison de l’opération « smile », les stagiaires vont au National Pédiatrique, où DR est impressionnée par l’organisation du bloc (pas d’attente, les enfants endormis rapidement, etc…)

Cours sur l’analgésie intra articulaire et par infiltration l’après midi.

 

Mercredi 18/03 : Pose d’une péridurale à la Bupi pour une hystérectomie. Réussite de la technique, mais mauvaise organisation qui conduit à convertir en AG, car le chirurgien n’attend pas l’installation de la péri! Discussion avec les stagiaires autour des délais d’installation et de l’anticipation des anesthésistes, conditions indispensables à l’acceptation de la technique par les chirurgiens et dans le même temps de l’indication (pourquoi ne pas faire une rachi !!). Puis faute d’autre indication opératoire, un patient est vu en consultation pour bénéficier le lendemain d’une ostéosynthèse mandibulaire sous AG avec analgésie par bloc mandibulaire. Puis retour à K où DR à fait pratiquer plusieurs blocs aux stagiaires et CB montre à Mme So Saphy la pose d’un KT sous clavier pour un patient de réa. Demain, il est convenu que ce soit elle qui posera le KT.

Cours sur les adjuvants aux anesthésiques locaux.

 

Jeudi 19/3 : DR va avec les stagiaires au KS pour faire un bloc mandibulaire bilatéral+ AG pour ostéotomie puis au National Pédiatrique où elle encadre plusieurs blocs (cf. rapport DR). CB va au staff de Calmette puis participe à la visite de Calmette avec l’équipe de l’hôpital américain.

Dernier cours du module 8 sur les complications des ALR (CB) et des ALR en ophtalmologie (DR).

Stagiaires prévenus du contrôle des connaissances pour le mardi suivant. Globalement bonne participation aux cours théoriques, très interactifs avec beaucoup de questions posées.

 

Vendredi 20/3 : CB va au KS pour une péridurale pour ovariectomie (kyste), bonne réalisation technique mais les règles de sécurité sont rappelées car spontanément le scope et l’oxygène étaient « oubliés ». Ensuite CB va à K car plus de programme au KS, participe à la visite clinique de la réa avec Céline et montre comment fonctionne l’appareil à ECG qu’il a ramené pour le service de réa (l’ancien ne fonctionnait plus).

DR va à K puis au National Pédiatrique (cf. rapport DR).

 

Lundi 23/03 : CB va à K, encadre 1 APD pour une ostéosynthèse de jambe et fémur (fracture étagée), 1 APD pour fracture de fémur (échec partiel dû a une probable mauvaise position du KT) et un bloc fémoral pour le parage d’une plaie de genou.

DR au KS encadre 1 APD

 

Mardi 24/03 : CB à K, encadre un bloc interscalénique pour une ostéosynthèse de clavicule (succès), un bloc fémoral pour une reprise de sepsis d’une fracture ouverte étagée du genou et de la jambe avec mise en place d’un fixateur. Nous avions contre-indiqué la rachi ou péri du fait du sepsis et n’avons pas voulu réaliser le bloc sciatique du fait de l’infiltration œdémateuse de la face post du membre inf. En revanche le bloc fémoral nous est apparu possible compte-tenu de la localisation de la chirurgie avec un complément en VS par ketamine diazepam.

Nous avons eu une difficulté avec la réalisation d’une APD pour une fracture per trochantérienne sous APD (marca 0,5+adré+fenta). Nous n’avons pas pu monter de KT ni en L2-L3 ni en L3-L4. Nous avons donc décidé d’injecter la péridurale dans l’aiguille selon les procédures de sécurité habituelle (temps opératoire annoncé par le chirurgien américain qui encadrait l’intervention 1h30).

Malheureusement au bout de 3h00 la réduction chirurgicale de la fracture n’était toujours pas obtenue et le patient avait saigné 2500 ml dans le bocal + le champ et le sol!! TA maintenue par remplissage et un peu d’éphédrine à la demande. Décision d’achat de sang par la famille (délai d’acheminement environ 2h!). Complément d’anesthésie (en décubitus latéral) par diazepam ketamine en VS. Nous prenons alors la décision de sommer le chirurgien de terminer (comme il peut!) son intervention dans les 20 min, sous peine de perdre le patient d’un choc hémorragique. Nous avons la chance d’être entendu immédiatement, il a mis 3 vis dans le grand trochanter et a fermé! Hémoglobine à 4g en salle de réveil avant la transfusion. Nous sommes bien évidemment preneur de vos avis sur la conduite anesthésique de cette intervention (fallait-il stopper plus tôt, convertir en AG dès la levée du bloc péridural, etc…).

 

Mercredi 25/03 : CB à KS, encadre 1 APD pour un kyste de l’ovaire puis 1 bloc sciatique par voie latérale et fémorale pour une fracture comminutive du plateau tibial, succès avec un complément par 5 mg de diazepam et 20 mg de ketamine. Également une rachi faite par l’IADE pour une hystérectomie. Le problème majeur au KS est la difficulté d’obtenir le monitorage ECG du fait de la rareté des électrodes de scope!! C’est un combat quotidien! DR à K (cf. rapport).

 

Jeudi 26/03 : CB à Calmette pour présenter un topo sur la prévention de la maladie thrombo-embolique en milieu chirurgical. Puis encadre un bloc fémoral + obturateur pour une greffe de peau à la face latérale interne de la jambe homolatérale (fracture ouverte avec fixateur externe). Malheureusement, nous découvrons, après, que le chirurgien modifie les broches de son fixateur externe, ce que l’anesthésiste n’avait pas évalué, donc nécessité de convertir en AG..

Nous sommes ensuite invités par les stagiaires dans un restaurant sur les bords du Mékong pour fêter la fin de notre mission et donner « officiellement » les résultats du contrôle des connaissances. Tous les stagiaires ont obtenu une note entre 10 et 15/20 (contrôle par QCM et 2 questions à réponse courte). Deux notes à 9/20 et 9,5 sur 20 ont été « remontées » à 10/20 compte-tenu du niveau pratique des candidats et des difficultés de compréhension de certaines questions.

 

Vendredi 27/03 : Peu de programme opératoire ce matin dans les différents hôpitaux du fait d’un colloque chirurgical à Kossamak. CB encadre une APD pour hystérectomie VB au KS et nous récusons une chirurgie d’exérèse de tumeur du poignet (à priori bilatérale (!??) qui n’était pas à jeun! Ensuite CB va à Calmette mais 1 seul bloc tourne pour une chirurgie abdominale. DR va au National Pédiatrique mais peu de programme là-bas également.

 

Conclusion : Nous avons pu constater un réel progrès et investissement des anesthésistes dans la réalisation des ALR. Les points importants à surveiller restent les conditions de sécurité et de monitorage de ces actes (notamment le scope et SpO2 insuffisamment réalisés surtout au Khméro-Soviétique faute de matériel de base, électrodes de scope…). Le second souci est l’organisation générale de l’affectation des stagiaires qui, faute de programme établi à l’avance (à part à Kossamak), sont incapables de nous dire la veille où il sera le plus pertinent d’aller le lendemain. Nous avons, sur cette mission, délibérément décidé de « délaisser » Calmette au profit des 3 autres hôpitaux, car le Pr Tan Sokhak, étant désormais autonome, nous semblait à même de débuter l’encadrement de ses collègues. Diplomatiquement, nous avons participé à ses staffs, en répondant, au pied levé, à sa demande de topo.

 

 

C. Berranger