12ème mission: Dr Henri Mariès – Dr Nicolas Nardi

Mission du 14 au 28 novembre 2008

 

Accueil à l’aéroport par les Dr. Ku No (Hôpital KS) et Ay Sovuth (Hôpital Kossomak) le 12 novembre, alors que c’est jour férié pour cause de fête des eaux.

Prise de contact avec Mme Tan SOKHAK le vendredi 14. Celle-ci est très demandeuse d’une évaluation dès le 1er jour, donc lundi prochain.

Après concertation avec Jacques et Claude, il est décidé qu’une évaluation sera faite en fin de cycle sur l’ensemble des modules.

Pour ne pas trop décevoir Mme Tan SOKHAK, nous décidons cependant de faire en fin de première semaine une évaluation « informelle«  sur les deux premiers modules. Nous en faisons une correction orale avec transmission écrite des réponses. Toutefois, aucune notation n’a été faite, étant précisé que l’évaluation de fin de formation sera notée.

 

Dès le lundi après-midi, nous commençons l’enseignement « théorique ». Nos étudiants sont très intéressés, au moins pour un certain nombre, mais il semble difficile de maintenir la concentration pendant les deux heures prévues, ainsi que les précédentes missions avaient pu le constater. Après un peu plus d’une heure, les étudiants se déconcentrent, et commencent de façon irrémédiable à parler entre eux (bien que le Khmer nous soit un peu hermétique, nous n’avons pas l’impression que l’ALR soit toujours le sujet des conversations…).  Ce phénomène se reproduira tous les jours…

 

Le lendemain matin et les jours suivants, nous allons alternativement Nicolas et moi avec nos groupes dans les hôpitaux Calmette et Kossomak principalement. Nous avons décliné la proposition d’aller au National Pédiatric, car ni l’un ni l’autre n’avons d’expérience en ALR pédiatrique, et de toutes façons pas plus que les médecins cambodgiens.Nous pourrons au cours de notre séjour faire pratiquer différents blocs au MS et au MI.

 

Mais nous devons faire accepter de temps en temps la simplicité d’une rachi latéralisée au risque d’un bloc combiné para lombosacré avec pour seul AL de la XYLO. Nous profiterons de notre séjour pour répéter l’intérêt et la facilité d’adrénaliner au 1/200.000 les solutions qui ne le sont pas d’origine. Le principe de calcul d’une concentration au 1/200.000 est rappelé en cours l’après-midi.

Le manque de moyen dans les hôpitaux en dehors de Calmette est criant. Manque de matériel d’ALR : il est important que les missionnaires viennent avec le nécessaire, à savoir : aiguilles à neurostimulation, anesthésiques locaux de longue durée (Naropéïne et Chirocaïne) dont l’hôpital Kossomak est totalement dépourvu (de même que de bupivacaïne), sans oublier des électrodes et des cathéters si possible. Il serait sans doute bénéfique pour le développement et la pérennisation des techniques enseignées de trouver une solution pour faire parvenir régulièrement en particulier à Kossomak et Khmero-soviètique tous ces matériels entre les missions de l’AFRASE. Contact  a été pris avec DSF (douleur sans frontière), ce pourrait peut-être être une piste, d’autant que les représentants de DSF se sont montrés très intéressés par notre programme d’ALR (complémentarités à mettre en place?).

En ce qui concerne le matériel de péridurale, le docteur Ku NO m’a signalé qu’il y en avait disponible sur le marché local. Quand il en a besoin, il le fait acheter par le patient.

Les neurostimulteurs sont en état de marche, de même que le matériel d’anesthésie fourni par l’AFRASE. Mais un neurostimulateur de secours n’est pas inutile.

En ce qui concerne le matériel biomédical, il y a, à Calmette en particulier, une pléthore d’appareils (scopes, machines d’anesthésie, respirateurs, PSE) qui sont entassés, mais manifestement non fonctionnels. Il est sûr que la mission prévue de biotechniciens sera particulièrement utile pour faire le tri, réparer, démonter pour les pièces détachées, et éventuellement jeter car certains dons sont dans un état qui fait douter d’une possible remise en fonctionnement (une question intéressante serait de savoir dans quel état ils sont arrivés au Cambodge…). Aux dernières nouvelles, le 28 novembre, l’arrivée de la  mission était annonçée pour la semaine suivante.

Sur le terrain, nous aurons l’occasion de réaliser la plupart des blocs utiles pour le MS et le MI (cf. liste ci-dessous). Notre constat est que le maniement du neurostimulateur et des aiguilles est encore en phase d’apprentissage : manque de coordination entre approche du nerf et diminution de l’intensité, et manipulation excessive en amplitude et en vitesse de déplacement de l’aiguille. Tout cela confirme un peu l’impression que la pratique après le départ des missionnaires n’est pas très soutenue, peut-être en raison d’un manque de motivation, ce que nous ne croyons pas, mais sans doute plutôt en raison du manque de matériel.

 

En deuxième semaine, Nicolas ira au National Pediatric à la demande de Tep Skha et Koy Chandara pour un bloc fémoral à la Xylo (seule disponible) avec cathéter ( nous en avions quelques uns); nous avions auparavant visité le NPH, sur la proposition des médecins.

Nous avons pu nous rendre aussi à l’hôpital Khméro-Soviètique, mais peu de blocs y  ont été réalisés, en raison du peu de patients de traumatolgie.

 

Jeudi 27 novembre, il nous est demandé notre avis sur bloc interscalénique pour amputation d’un MS gauche chez un blessé de 56 ans. Celui-ci présente depuis le milieu de la nuit précédente une ischémie. Il n’a eu que des radios d’avant-bras qui ont montré une fracture des deux os de l’avant-bras qui a été brochée. L’ischémie n’a fait l’objet que d’un écho-doppler qui montre une interruption du flûx entre la sous-clavière et l’axillaire. Il présente une volumineux hématome de l’épaule. Nous obtenons qu’un chirurgien vasculaire vienne donner un avis. Après discussion avec lui, il émet l’idée qu’un angioscanner serait interressant pour préciser le siège et la nature du traumatisme vasculaire. Celui-ci ne sera finalement pas fait, et l’amputation réalisée le lendemain se fera sous AG, car dans l’ignorance des lésions vasculaires, devant l’importance de l’hématome, et en raison de la possibilité de lésions associées du plexus brachial, nous avions contre-indiqué une ALR type BIS.

 

Blocs réalisés pendant notre séjour :

 

BIS      : 1

B. sous coracoïdien : 1

B. Axillaire : 2

B. au canal huméral : 1

B. du plexus lombaire : 1

B. fémoral au pli inguinal : 10

B. Iliofascial : 3

B. para sacré : 2

B. sciatique Labat : 2

B. sciatique rétro-trochantérien : 1

B. sciatique au creux poplité : 3

B. de complément au MI (saphène interne) : 3

 

Pour certains d’entre eux, l’indication n’était pas toujours parfaitement adaptée, mais ils ont été réalisés dans un but didactique. Une mise en garde répétée sur la nécessité de bien choisir le type de bloc, en particulier en se reposant sur une bonne connaissance de l’anatomie, afin d’éviter des échecs décourageants pour l’anesthésiste autant que pour l’opérateur.

Du matériel d’anesthésie – sondes d’intubation, masques laryngés, aiguilles de neurostimulation, guide de Frova – a été remis à Kossomak, Khméro-soviètique et National Pediatric.

 

Des raisons d’espérer :

 

Vendredi matin, alors que Mme Tan Sokhak m’avait « capté«  pour installer la nouvelle salle d’opération pour l’OPH, un de nos stagiaires lassé de m’attendre, a fait  seul le bloc axillaire prévu. Quand je suis entré dans la salle, le chirurgien avait commencé, et le patient était souriant.

 

Le docteur Ku No, de Khmèro-Soviètique, m’a raccompagné dimanche après-midi à l’aéroport. Il avait été de garde la veille. Au cours de celle-ci, il a pu faire un sciatique au creux poplité combiné à un fémoral au pli inguinal pour une fracture de cheville, il était très content du résultat. La veille, il avait pu faire une péridurale thoracique  ( Xylo-Marcaïne-Morphine) combinée à une AG pour une tumeur du pancréas (6 heures d’intervention), là-aussi très bon résultat.

 

Enfin, vendredi midi, nos stagiaires nous invitent à déjeuner de l’autre côté du pont japonais, au bord du Mékong. Après quelques bières (Angkor blonde et brune) l’ambiance s’est fortement détendue, et pour finir, était presque digne d’une salle de garde de chez nous!

 

En conclusion, nous avons donc l’impression, qui devra être confirmée par les missions suivantes, d’une part que notre formation a été bien reçue, et d’autre part que nos collègues cambodgiens veulent en faire quelque chose après notre départ, et même avant! Certains d’entre eux, dont Ku No mais il n’est pas le seul, sont au dessus du lot, méritent vraiment d’être aidés.

 

Henri Mariès, le 2 décembre 2008

 

PS : détail pratique : à l’arrivée au Rega House, la chambre que nous avions retenu par mail n’était plus disponible. Il nous est proposé une chambre au RDC avec moustiquaire trouée, sanitaires limites, pas de meuble pour ranger nos affaires, moustiquaires percées mais moustiques en abondance et climatiseur aux bruits de hord-bord. Pas de place à côté (aux jardins d’orient). Nous trouverons un logement très correct à Sothéaros, en centre ville, à l’Alibi-Hôtel, qui est une guest house tenue par une française. Ca fait un peu loin de Calmette (10-15 mn en moto-dop) mais c’est sympa d’être en plein centre ville.

 

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